PICCO和CVP監測在膿毒性休克并發心功能不全患者治療中的應用價值

何 蓮，聶 斌

(貴州省貴陽市第二人民醫院重癥醫學科，貴州 貴陽 550081)

膿毒性休克患者組織灌注不足、缺氧，引發較多并發癥，導致治愈難度加大，病死率增加，是ICU重癥患者主要死亡原因之一[1]。早期合理有效的液體復蘇是降低膿毒性休克患者死亡率、改善組織灌注不足和器官功能障礙的關鍵，尤其對并發心功能不全患者，補液不當極易導致心肺衰竭和肺水腫，使病情惡化[2]。傳統中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)監測因操作簡單、價格低廉，一直被用于評估患者容量狀態指導容量管理，但CVP易受瓣膜反流、心血管順應性差和胸腔內壓等因素影響，影響對患者容量負荷判斷的準確性，不能直觀準確地指導液體復蘇的終點[3]。近年來，隨著容量監測技術不斷發展進步，脈搏指示連續心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監測已廣泛用于膿毒性休克患者早期液體復蘇時的容量監測，該技術能準確、連續監測患者心排量、血流動力學及血管外肺水指數變化，指導患者容量管理[4]。本研究對膿毒性休克并發心功能不全患者分別采用PICCO和CVP監測，比較2種監測法患者乳酸、B型腦鈉肽(B brain natriuretic,BNP)、中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)、心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和CVP水平變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年2月—2017年6月在本院治療的137例膿毒性休克并發心功能不全患者作為研究對象，將患者按隨機數字表法分為CVP組和PICCO組，隨機分組方法：首先對選取的患者進行編號；然后從隨機數字表中任意一個數開始，沿同方向順序獲取每個實驗單位一個隨機數字；將隨機數除以組數求余數，若整除則余數取組數；接著按照余數進行分組；最后進行調整，假如有n例待調整，需要從中抽取1例，續抄一個隨機數，除以n后將得到的余數作為所抽實驗單位的序號(若整除則余數為n)。CVP組68例，其中男性37例，女性31例，年齡41～62歲，平均年齡(52.34±9.15)歲；PICCO組69例，男性39例，女性30例，年齡40～65歲，平均年齡(54.18±9.42)歲。2組患者性別和年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①均符合膿毒癥及膿毒性休克國際共識標準(Sepsis 3.0)[5]，即序貫器官功能衰竭評分(SOFA)≥2分，呼吸頻率(RR)≥22 min-1，收縮壓(SBP)≤100 mmHg；②按美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅲ-Ⅳ級心功能不全者；③B型腦鈉肽(BNP)或N端前腦鈉肽(NT-proBNP)升高；④MAP<65 mmHg；⑤獲得醫院倫理委員會批準；⑥患者及其家屬知情并自愿簽署同意書。排除標準：①心源性休克或失血性休克；②瓣膜性心臟病和肺動脈瓣疾病患者；③有股動脈和深靜脈置管禁忌證；④有心絞痛、心肌梗死和慢性腎功能衰竭病史者；⑤心內解剖分流和原發性心排出量降低者；⑥有既往嚴重肝腎功能不全者；⑦過敏體質或有過敏癥狀者。

1.2 治療方法 所有患者均行中心靜脈置管。①CVP組進行常規HR、MAP和CVP監測。以CVP變化和臨床情況指導補液，使CVP達到8～12 mmHg。當CVP<8 mmHg時積極補液，當CVP>12 mmHg 時限制補液，同時給予利尿劑糾正；補液同時使用血管收縮藥(去甲腎上腺素)使MAP≥65 mmHg；若ScvO2<70%，給予正性肌力藥物多巴酚丁胺或米力農使ScvO2≥70%。②PICCO組采用PICCO監測。行股動脈穿刺置管，測量患者全心舒張末容積指數(global end-diastolic volume index，GEDVI)、胸腔內血容積指數(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、血管外肺水指數(EVLWI)、每搏排血量變異(stroke volume variation，SVV)、全身血管阻力指數(system vascular resistance index，SVRI)、全心射血分數(global ejection fraction，GEF)、左心室收縮力指數(dPmax)和外周血管阻力指數(systemic vascular resistance index，SVRI)指導容量管理。GEDVI<680 mL·m-2，ITBVI<850 mL·m-2、SVV>10%、EVLWI<7 mL·kg-1則提示患者血容量不足，應積極補液使GEDVI≥680 mL·m-2、ITBVI≥850 mL·m-2、SVV<10%，當EVLWI>10 mL·kg-1，ITBVI>1 000 mL·m-2時應限制補液，同時給予利尿劑糾正；若檢測到SVRI<1 200 dyn·s·cm-5·m-2，給予去甲腎上腺素使MAP≥65 mmHg，若檢測到SVRI正常或升高，GEF和dPmx降低，給予正性肌力藥物多巴酚丁胺或米力農使心指數(cardiac index，CI)≥3.3 L·min-1。

1.3 觀察指標 分別檢測2組患者治療前及治療6、24和48 h后乳酸和BNP水平，并計算乳酸清除率，乳酸清除率=(初始量-即時量)/初始量×100%。目標參數分別記錄2組患者治療前及治療6、24和48 h后ScvO2、HR、MAP和CVP。血流動力學參數記錄PICCO組患者治療前及治療6、24和48 h后CI、GEDVI、SVRI及EVLWI變化。終點指標分別記錄2組患者血管活性藥物使用時間、ICU住院時間、器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發生率、機械通氣時間和28 d死亡率。

2 結 果

2.1 2組患者不同時間點乳酸和BNP水平 2組患者治療前乳酸、乳酸清除率和BNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組患者治療6、24和48 h后乳酸和BNP水平均明顯降低(P<0.05)；與治療6 h比較，治療24和48 h乳酸清除率均明顯升高(P<0.05)；PICCO組治療6、24和48 h后乳酸和BNP水平均明顯低于同時間點CVP組(P<0.05)，乳酸清除率明顯高于同時間點CVP組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者乳酸、乳酸清除率和BNP水平

*P<0.05 compared with before treatment;△P<0.05 compared with CVP group at the same time；“-”:No data.

2.2 2組患者不同時間點目標參數 2組患者治療前ScvO2、HR、MAP和CVP比較差異均無統計學意義(P>0.05)；PICCO組患者治療6、24和48 h后ScvO2、MAP和CVP較治療前均明顯升高(P<0.05)；PICCO組患者在治療48 h后ScvO2明顯高于同時間點CVP組(P<0.05)，MAP明顯高于同時間點CVP組，而PICCO組CVP與同時間點CVP組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；PICCO組患者治療6、24和48 h后HR明顯低于同時間點CVP組(P<0.05)；CVP組患者治療6 h后HR、MAP和CVP與治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，CVP組患者治療24和48 h后較治療前HR均明顯降低(P<0.05)，而MAP和CVP明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點目標參數

*P<0.05 compared with before treatment;△P<0.05 compared with CVP group at the same time.

2.3 PICCO組患者不同時間點血流動力學參數 PICCO組治療24和48 h后CI、GEDVI和SVRI較治療前均明顯升高(P<0.05)，EVLWI較治療前明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間點PICCO組患者血流動力學參數

*P<0.05 compared with before treatment.

2.4 2組患者終點指標 2組患者治療48 h后MODS發生率和28 d死亡率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；PICCO組治療48 h后血管活性藥物使用時間、ICU住院時間和機械通氣時間均明顯短于CVP組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者終點指標

3 討 論

膿毒性休克在ICU重癥患者中病死率高達20%～63%，是危重病醫學研究的難點和熱點問題[6]。嚴重膿毒癥和膿毒性休克易導致MODS，其中血流動力學不穩定和心血管功能損害是最主要部分，超過50%膿毒性休克患者并發不同程度的心功能異常[7]。膿毒性休克心功能不全患者心排血量下降，左心室充盈壓升高，肺循環淤血，加重組織缺氧，有更高的病死率[8]。《嚴重膿毒癥和膿毒性休克管理指南》中提出的早期液體復蘇能夠有效改善患者血液灌注，降低病死率[9]。血流動力學是ICU臨床工作中的重點，中國《嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中提出血流動力學動態監測為膿毒癥的診斷和治療提供規范，對調整治療方案和強度具有重要指導意義[10]。CVP是臨床觀察血流動力學主要指標之一，以往液體復蘇常在CVP監測下進行，能夠有效反映心臟對回心血量的泵出能力，提示靜脈回心血量是否充足[11]。但CVP監測不能準確反映患者容量負荷，容易補液過多或過少，造成復蘇失敗或急性肺水腫，尤其對并發心功能不全患者，如果不能監測肺水腫的量化指標，補液過多易造成患者急性肺水腫，加重患者病情[12]。因此，進行精確容量管理對膿毒性休克并發心功能不全患者具有非常重要意義。PICCO監測技術是一種微創血流動力學監測技術，該技術能夠同時監測患者CI、GEDVI、SVRI和EVLWI等容量指標，全面反映血流動力學參數與心功能變化[13]。EVLWI是肺水腫的定量指標，因此，PICCO監測可改善CVP監測不能有效判斷肺水腫的缺點，能夠直觀靈敏地反映肺水腫狀況，有助于防止膿毒性休克并發心功能不全患者早期液體復蘇時血管外肺水繼續增多[14]。黃河等[15]研究表明：PICCO監測對指導膿毒性休克并發心功能不全患者進行液體復蘇具有積極的臨床意義。另有研究[16]顯示：PICCO監測聯合血清指標能夠提高膿毒癥休克患者診斷效率，有效改善患者預后。

膿毒性休克并發心功能不全患者BNP明顯升高，BNP是評估左心功能障礙和預后的敏感指標，可作為預測膿毒性休克患者早期心功能障礙的標志物[17]。膿毒性休克患者組織缺血、缺氧，導致乳酸產生過多，加重組織器官缺氧最終引發MODS。研究[18]顯示：乳酸是監測和評估膿毒性休克的敏感指標，與患者病情程度和預后有密切關聯。近年來，國外研究[19]顯示：乳酸清除率可以預測膿毒性休克的病情嚴重程度，作為評價液體復蘇臨床效果及預后的指標。陸程翔等[20]研究顯示：乳酸清除率與其他指標結合，能夠更好評價早期液體復蘇治療效果及預后。本研究結果表明：PICCO組患者治療6、24和48 h后BNP和乳酸均明顯降低，且低于同時間點CVP組，乳酸清除率明顯高于同時間點CVP組，說明PICCO監測下早期液體復蘇治療效果較好，患者心功能和缺氧狀況得到明顯改善；治療6、24和48 h后PICCO組患者MAP和CI明顯高于同時刻CVP組，GEDI和SVRI較治療前均明顯升高，EVLWI較治療前明顯降低，說明PICCO監測指導下患者血流動力學、組織灌注水平明顯改善，并且能夠有效減少患者血管外肺水，改善心功能，減少血管活性藥物應用；PICCO組患者血管活性藥物使用時間、ICU住院時間、機械通氣時間均明顯短于CVP組，說明PICCO監測指導治療能夠有效改善患者病情，減少血管活性藥物使用時間、機械通氣時間和ICU住院時間，減輕患者生理負擔和家庭負擔。

綜上所述，PICCO監測指導治療膿毒性休克并發心功能不全，能有效改善患者血流動力學和組織灌注水平，降低乳酸水平、增加乳酸清除率，改善氧代謝，降低BNP、減少血管外肺水，有效改善心功能，減少血管活性藥物使用時間、機械通氣時間和ICU住院時間，在膿毒性休克并發心功能不全治療中有一定優勢，具有臨床應用價值。本研究不足之處在于研究樣本量較少，未考慮操作規范等因素對監測結果的影響，結果可能存在一定偏倚。