卵巢功能儲備正常者拮抗劑方案COH使用過程中添加高純度人絕經(jīng)促性腺激素對IVF-ET妊娠結局的影響

馬亞蘭，張 欣，李丹丹，周 鶴，房書珈，徐 影，鄭連文

(1.吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，吉林 長春 130041;2.吉林大學第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

近年來，促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotropin releasing hormone antagonist, GnRH-ant)因用藥時間短、用藥量少且無“點火”效應而被廣泛應用于臨床，并且其可以通過與促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)爭奪結合在垂體GnRH的受體，有效地抑制內源性GnRH對垂體的興奮作用，防止內源性促黃體生成素(luteinizing，LH)峰過早地誘發(fā)排卵，起到垂體降調節(jié)的作用。由于GnRH-ant快速、高效地抑制垂體分泌的GnRH，與GnRH-a的“flare up”后再降調節(jié)相比，拮抗劑方案療程簡便、靈活、周期短，更加接近生理過程[1]。然而，GnRH-ant在控制性超促排卵(COH)過程中募集卵泡較少，導致雌二醇(estradiol， E2)水平降低，同時抑制提早出現(xiàn)的LH峰, 致LH水平降低，從而導致獲卵數(shù)及成熟卵率降低， 因此及時添加LH是必要的。另一方面，LH協(xié)同卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)可以促進卵泡的生長發(fā)育和卵子成熟[2]。目前多項研究和Mate分析已經(jīng)重新評估LH在體外受精(IVF)刺激周期中的重要性或LH中間體的活性[3-6]。高純度人絕經(jīng)期促性腺激素(high purity human menopassal gonadotropin，HP-hMG)的添加與單獨應用重組促卵泡激素(rFSH)可導致妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率增加[3-4,7]。然而目前對卵巢儲備功能正常者LH添加時間尚存在爭議, 本研究旨在分析卵巢儲備功能正常者在應用拮抗劑方案促排卵過程中添加HP-hMG的時機是否可以改善妊娠結局，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月—2016年10月就診于吉林大學第二醫(yī)院生殖中心的142例接受IVF治療的卵巢儲備功能正常的患者，年齡、體質量指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕原因、基礎內分泌水平[FSH、LH、E2、孕酮(P)和睪酮(T)]和竇卵泡數(shù)(AFC)等基線特征無明顯差異。納入標準：①采用拮抗劑方案促排的患者；②年齡25～40歲； ③基礎FSH<10 IU·L-1，基礎E2 <80 ng·L-1；④AFC>6個；⑤男方精液正常。排除標準: 排卵障礙、多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮內膜異位癥(EMS)、內分泌疾病、宮腔占位性病變、卵巢囊腫和占位性病變者。

1.2 分組和體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程 所有患者均采用拮抗劑方案促排卵治療，于月經(jīng)第2～3天給予陰道鏡B超檢查,未見10 mm以上的卵泡、子宮內膜厚度(En)<5 mm，血E2<80 ng·L-1、P<3.17 ng·L-1,給予rFSH(225～300 IU·d-1)促排卵啟動。根據(jù)促排卵周期中添加 HP-hMG 的時間分為早期添加組(n=82)和中晚期添加組(n=60)。早期添加組：[促性腺激素(Gn)]第1天使用rFSH(225～300 IU·d-1)促排卵的同時加用HP-hMG(75 IU,賀美奇)直至人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日; 中晚期添加組: Gn第1天使用rFSH(225～300 IU·d-1)促排卵, 于Gn第 6 天主導卵泡直徑≥14 mm 時, 加用 HP-hMG(75 IU,賀美奇), 同時減少使用rFSH 75 IU, 直至hCG扳機日，當Gn使用第5或6天時加用GnRH-ant 0.25 μg·d-1直至hCG注射日，當有3個或3個以上的優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時,當晚注射HCG 5 000～10 000 IU。HCG 扳機后34～36 h在B超引導下經(jīng)陰道取卵，取卵當日開始給予黃體酮進行內膜支持直至胚胎移植后14 d，卵母細胞和胚胎的培養(yǎng)、受精是按照標準方案進行，取卵后3 d行胚胎移植。移植14 d后進行尿妊娠試驗。臨床妊娠定義為在hCG測試陽性后3周，宮內可見妊娠囊與胎心。

1.3 分析指標 分析指標包括總Gn用量，Gn使用天數(shù)，HCG扳機日的LH、E2和P水平，經(jīng)陰道超聲測量En，直徑大于14、16和18 mm卵泡數(shù)，獲卵數(shù)，成熟卵率，正常受精數(shù)，2PN數(shù)，優(yōu)質胚胎數(shù)，優(yōu)質胚胎率，新鮮胚胎移植周期數(shù)，成熟卵率，種植率，流產(chǎn)率，妊娠率，持續(xù)妊娠率，活產(chǎn)率以及累積妊娠率。

2 結 果

2.1 早期添加組和中晚期添加組患者Gn使用情況 2組患者總Gn用量及總Gn使用天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 早期添加組和中晚期添加組患者HCG注射日激素水平 2組患者HCG注射日LH水平、直徑>14 mm的卵泡及En比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，中晚期添加組患者HCG注射日血清E2和P水平，直徑>16 mm及直徑>18 mm的卵泡數(shù)明顯高于早期添加組(P<0.05)。見表2。

2.3 早期添加組和中晚期添加組患者妊娠結局 中晚期添加組患者獲其卵母細胞、MⅡ期卵母細胞、優(yōu)質胚胎率和累積妊娠率高于早期添加組(P<0.05)。2組患者種植率、新鮮周期移植率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 早期添加組與中晚期添加組患者Gn使用情況

Tab.1 Gn usage of patients in early addition and middle and late addition groups

GroupnGn gross(λB/IU)Gn usage (t/d)Early addition672 806.576±21.47610.09±1.60Middle and late addition 752 781.07±33.1139.53±1.67

表2 早期添加組和中晚期添加組患者HCG注射日激素水平、En和卵泡數(shù)

Tab.2 Hormone levels, En, and follicle number on HCG injection day of patients in early addition and middle and late addition groups±s)

*P<0.05 compared with early addition group.

表3 早期添加組和中晚期添加組患者妊娠結局

*P<0.05 compared with early addition group.

3 討 論

3.1 HCG 扳機日E2、P和獲卵數(shù)對胚胎種植率的影響 本研究結果顯示：中晚期添加組HCG注射日直徑大于16和18 mm的卵泡數(shù)及獲卵數(shù)、E2和P水平明顯高于早期添加組，與文獻[8]報道結果一致。其原因可能為獲卵數(shù)越多，發(fā)育中的卵泡數(shù)目越多，卵泡內顆粒細胞及卵泡膜細胞越多，分泌的E2及P水平就越高，這已經(jīng)在大量實驗動物及臨床實踐中得到證實[8]。同時還可以看出中晚期添加組患者優(yōu)質胚胎率明顯高于早期添加組，但2組患者種植率及持續(xù)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明雖有較優(yōu)質的胚胎但仍未能獲得較理想的妊娠結局，可能與某些因素影響子宮內膜容受性有關。研究[9-10]表明：IVF-ET過程中，過高的E2及P水平可能通過影響子宮內膜胞飲膜和子宮內膜著床相關因子影響子宮內膜容受性。過高的血清P水平通過干擾受精卵著床過程中胞飲突的發(fā)育，使子宮內膜種植窗開放提前，干擾胚胎的著床。這可能是由于在應用GnRH-ant之前內源性LH尚未被抑制, 再給予含LH活性的制劑可能會導致LH活性超過上限值，從而產(chǎn)生負面影響, 這種負面影響可能是胚胎因素外的其他因素對子宮內膜的容受力產(chǎn)生的。同時，GnRH-ant快速抑制LH的分泌，可能會對卵泡的生長發(fā)育及子宮內膜造成影響，從而影響胚胎種植率，干擾胚胎著床[11]。

3.2 早卵泡期添加HP-hMG對妊娠結局的影響 本研究結果顯示：早期添加組HCG注射日獲卵數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)明顯低于中晚期添加組。Hugues等[12]研究表明：LH在早卵泡期具有雙重作用, 可促進大竇狀卵泡生長，而使小竇狀卵泡閉鎖。與本研究結果一致，LH在卵泡早期誘導小卵泡閉鎖，發(fā)育受到影響，從而在取卵日獲卵數(shù)較少。另一方面，早期添加組優(yōu)質胚胎率較晚期添加組減少，可能與P水平有關。De Geyter等[13]研究表明：P水平過低提示卵泡顆粒細胞分泌功能不良及卵泡發(fā)育潛能下降，從而影響卵裂率及正常受精數(shù)，導致優(yōu)質胚胎率減少。然而Kiliedag等[14]研究顯示：P水平過高可能影響卵子質量，使正常卵裂率和受精率均較低而影響妊娠結局。目前P水平高低是否影響胚胎質量并沒有一致性的結論，仍需進一步探索。應用拮抗劑方案COH時, 在早卵泡期添加HP-hMG是否可能獲得較理想的妊娠結局, 目前尚無一致性結論，需進一步研究。

3.3 中晚卵泡期添加HP-hMG對妊娠結局的影響 本研究中2組患者種植率、持續(xù)妊娠率、新鮮周期移植率及活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義，而中晚期添加組患者獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質胚胎率及累積妊娠率與早期添加組比較差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)“2 種細胞, 2 種促性腺激素理論”，LH與FSH聯(lián)合使用可促進卵泡發(fā)育和卵子成熟。在卵泡發(fā)育的中晚期，隨著顆粒細胞上LH受體的增加, LH通過增加卵泡胰島素敏感性而促進卵泡發(fā)育。另外，GnRH-ant可抑制提早出現(xiàn)的內源性LH峰, 致內源性LH水平降低，從而對LH的生理性需求增加[15-17]。因此，卵泡中晚期添加HP-hMG更接近卵泡生理的發(fā)育[18-19]。對于卵巢正常反應的患者，外源性添加LH可增加成熟卵數(shù)，從而改善IVF-ET胚胎種植率；然而也有學者不支持上述觀點，2007年多位學者[20-22]的Meta分析表明外源性添加LH并不能改善IVF-ET妊娠結局，因此需要更多的前瞻性研究進一步探討。在卵巢低反應患者中，應用GnRH-ant方案COH，不僅能直接有效地抑制早發(fā)LH峰，而且在中晚卵泡期添加HP-hMG，避免了早卵泡期卵泡募集階段內源性FSH和LH的明顯抑制，使卵泡發(fā)育更接近于自然狀態(tài)[23-25]。然而，在本研究中，中晚期添加組累積妊娠率與早期添加組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明對于卵巢功能儲備正常者，在中晚卵泡期添加HP-hMG可改善累積妊娠結局。

綜上所述，在卵巢功能儲備正常者應用拮抗劑方案COH時在中晚卵泡期添加HP-hMG可能改善妊娠結局，本研究中進行IVF-ET的患者個體差異較大，從而對于拮抗劑方案的反應差異也較大。且本研究為回顧性研究，并且樣本量較小，下一步應進行大樣本的隨機對照研究，為卵巢功能儲備正常者應用拮抗劑方案COH過程中選擇更合適的HP-hMG添加時機以改善妊娠結局。