升主動脈內(nèi)巨大血栓1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王寶剛，滿霞霞，馬大實，王 勇，曹殿波

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤婦科，吉林 長春130021； 3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130021)

主動脈內(nèi)血栓在臨床上極為少見。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)不多，多為個案報道。由于患病例數(shù)少，尚無治療指南可遵循，其治療往往取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。主動脈腔內(nèi)血栓的臨床表現(xiàn)各不相同，通常與栓塞的部位有關(guān)，包括腦卒中引起的意識喪失[1]、脾梗死導(dǎo)致的腹痛[2]及肢體急性缺血的下肢疼痛[3]等，治療初期常被誤診，栓子脫落造成重要臟器或肢體栓塞后，再進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)取栓，往往愈合不佳。本文作者報道1例升主動脈內(nèi)血栓患者的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對本病診治的認(rèn)識，闡明主動脈CT血管成像(CT angiography，CTA)檢查的必要性。

1 臨床資料

患者，男性，56歲，身高168 cm，體質(zhì)量61 kg，2017年2月來本院常規(guī)體檢。生命指征：心率100 min-1，血壓140/100 mmHg，室溫下動脈血氧飽和度95%，體溫36.5℃。既往無高血壓病史，未口服降壓藥物。無胸背部疼痛病史，無心房顫動病史。查體未聞及心臟雜音，四肢運(yùn)動感覺未見異常。化驗回報人腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)131 ng·L-1，凝血酶原時間10.3 s，D二聚體及肌鈣蛋白正常。超聲心動圖及主動脈CTA檢查(圖1)提示升主動脈腔內(nèi)存在一處占位性病變，病變大小為2.2 cm×2.2 cm×4.5 cm，邊界清楚。頭部CT提示雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死。雙下肢動脈彩超無異常。進(jìn)一步行MRI檢查(圖2)，結(jié)果回報病變的性質(zhì)可能為血栓。

治療方法包括病變切除和人工血管置換。應(yīng)用右股動脈和右心房插管，建立體外循環(huán)。升主動脈與周圍組織無黏連。阻斷升主動脈，切開后可見一光滑的、紅色團(tuán)塊樣物質(zhì)(圖3和4，見插頁六)，通過蒂部附著于升主動脈內(nèi)膜，附著處位于主動脈瓣環(huán)上方3.0 cm處，局部無夾層改變，無心內(nèi)膜炎改變或其他病變。主動脈瓣呈三葉，無關(guān)閉不全。術(shù)中行腫物Enbloc切除，并置換升主動脈，范圍自主動脈瓣環(huán)上方1.0 cm至頭臂干動脈近端3.0 cm處。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：血栓機(jī)化(圖5，見插頁六)。

患者術(shù)后10 d順利出院，無臟器或肢體梗死。復(fù)查超聲心動圖顯示：左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)54%，主動脈瓣功能良好。主動脈CTA顯示無血栓復(fù)發(fā)(圖6)。

圖1 升主動脈腔內(nèi)巨大血栓患者術(shù)前主動脈CTA結(jié)果

Fig.1 Result of aortic CTA before operation of patient with huge thrombus in ascending aorta

圖2 升主動脈腔內(nèi)巨大血栓患者術(shù)前主動脈MRI結(jié)果

Fig.2 Result of aortic MRI before operation of patient with huge thrombus in ascending aorta

圖6 升主動脈腔內(nèi)巨大血栓患者術(shù)后主動脈CTA結(jié)果

Fig.6 Result of aortic CTA after operation of patient with huge thrombus in ascending aorta

2 討 論

主動脈內(nèi)血栓并非是缺血性腦卒中栓子的主要來源。在手術(shù)前多診斷為主動脈內(nèi)占位性病變，即使借助磁共振檢查，也無法完全確認(rèn)其病變性質(zhì)。如果術(shù)前考慮病變?yōu)檠ǎ⑶也∽兾挥谛亟抵鲃用}、腹主動脈及其分支內(nèi)，可考慮給予抗凝藥物[4-5]或植入覆膜支架[6-7]，進(jìn)行腔內(nèi)隔絕。經(jīng)常使用的抗凝藥物包括低分子肝素和華法林。同時需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international ratio，INR)，復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)或主動脈CTA。通常血栓會逐漸減小并消失。如果病變位于升主動脈或主動脈弓內(nèi)，病變性質(zhì)考慮為血栓，尤其是經(jīng)主動脈CTA及TTE檢查，證實病變呈“漂動”狀態(tài)[1-2,8-10]，需在體外循環(huán)下行急診開胸手術(shù)。術(shù)后治療主要集中在栓塞引起的并發(fā)癥。在一項關(guān)于主動脈內(nèi)占位性病變的研究中，患者因急性下肢缺血行取栓治療后，病理檢查證實病變性質(zhì)不是血栓，而是黏液瘤[10]。提示外科醫(yī)生應(yīng)通過主動脈CTA擴(kuò)大檢查范圍，尋找原發(fā)病灶，盡早再次手術(shù)，避免腫瘤繼續(xù)脫落或發(fā)生惡變。本病例的不同之處在于，患者術(shù)前并無栓塞癥狀。由于不確定病變的性質(zhì)，也無法確定其為血栓，故未進(jìn)行抗凝治療[1]；考慮此病變體積巨大，位置在升主動脈腔內(nèi)，一旦脫落將導(dǎo)致嚴(yán)重的臟器栓塞，故采取積極的手術(shù)治療[5]。術(shù)后無栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

由于主動脈內(nèi)占位性病變危害較大，故早期發(fā)現(xiàn)和早期治療尤為重要[10]。這一病例充分說明主動脈CTA檢查的重要性。主動脈CTA檢查因其便捷性和高敏感性，被推薦作為首選檢查方法。術(shù)前主動脈CTA檢查可為醫(yī)生提供病變的準(zhǔn)確位置和形狀[2]。同時還可用于評估肺部影像，尤其是患者術(shù)前并發(fā)有呼吸系統(tǒng)疾病的情況。當(dāng)病變位于升主動脈內(nèi)時，患者往往需要在體外循環(huán)輔助下行急診手術(shù)，又無法進(jìn)行詳細(xì)的肺功能檢查。借助主動脈CTA檢查提供的肺部影像，大致評估其對體外循環(huán)的耐受程度。

多數(shù)情況下，主動脈內(nèi)膜滋養(yǎng)動脈破裂后會造成局部出血；血腫逐漸擴(kuò)大，形成主動脈夾層；或經(jīng)積極藥物治療后逐漸吸收。應(yīng)用計算流體力學(xué)技術(shù)的研究[11-12]結(jié)果顯示：射血時管腔內(nèi)血流速度分布并不均勻，從升主動脈至左鎖骨下動脈根部區(qū)域，以小彎側(cè)后壁流速較快，且由近心端向遠(yuǎn)心端逐漸增加；從壁面剪切力分析，升主動脈剪切力從大彎向小彎逐漸升高，分支血管根部剪切力較高，近側(cè)壁以低剪切力為主。該例患者血栓發(fā)生部位的血流速度不快，剪切力又低于分支血管的根部，故未形成典型的主動脈夾層，而是血腫被局部組織限制住；反復(fù)出血后血腫體積逐漸增大，突入升主動脈腔內(nèi)，形成占位性病變而少量血栓脫落，造成腔隙性腦梗死。

綜上所述，對于主動脈腔內(nèi)血栓的患者，主動脈CTA是首選的檢查手段。血栓切除和人工血管植入可以有效降低缺血性卒中的風(fēng)險。