四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變患者99mTc-MDP骨顯像特點及其鑒別診斷意義

杜 昕,薩 日,閆麗平，關 鋒,林承赫

(1.吉林大學第一醫院核醫學科，吉林 長春130021； 2.山東省濰坊市人民醫院內科，山東 濰坊 261000)

四肢骨腫瘤和腫瘤樣病變發病率低，臨床表現復雜，影像學表現多樣，鑒別診斷困難，但是不同病理類型病變治療方式與預后不同[1-2]。對于四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變X線、CT和MRI表現方面的研究較多。99mTc-亞甲基二磷酸鹽(99mTc-MDP)骨顯像廣泛用于骨骼病變篩查，雖然該檢查方法靈敏度高，但缺乏特異性，很多學者分析了代謝性骨病和骨轉移癌[3]等疾病的99mTc-MDP骨顯像代謝特點及鑒別診斷價值，但用于四肢骨病變的報道較少。為提高99mTc-MDP骨顯像對四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變的診斷及鑒別診斷能力，本文作者回顧性分析了76例四肢骨放射性分布異常患者臨床資料及99mTc-MDP骨顯像資料，總結四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變的放射性分布特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 診斷標準：所有病變均經手術切除或者穿刺取得病理結果。納入標準：①首診因四肢骨病變而行99mTc-MDP骨顯像的患者；②99mTc-MDP骨顯像僅表現為四肢骨骼單發性病變，有或無CT斷層顯像者。排除標準：①有手術、骨折、外傷和感染的患者；②發生于非四肢骨病變(關節腔內和肌肉病變)；③未取得病理診斷者。依據診斷標準、納入標準及排除標準，回顧性分析2014年9月 —2016年12月99mTc-MDP 骨顯像表現為僅存在四肢骨放射性分布異常者76例，均行組織病理學證實，其中男性39例，女性37例，年齡(44.5±19.5)歲。

1.2 主要試劑和儀器99mTc-MDP中99mTc由原子高科股份有限公司提供，MDP是由江蘇省原子醫學研究所江原制藥廠提供。顯像儀器一：美國GE Millennium MG型SPECT儀，配低能平行孔準直器，能峰140 keV，連續采集模式，采集速率20 cm·min-1，矩陣256×1024。顯像儀器二：美國 GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT，參數同顯像儀器一。

1.399mTc-MDP骨顯像 患者靜脈注射99mTc-MDP 740 MBq。注藥后3 h后，患者排空膀胱后取仰臥位，前后、后前位同時采集。36例患者采用顯像儀器一，31例患者采用顯像儀器二。先行平面全身骨骼顯像，采集完后患者保持體位不變，以全身骨平面顯像出現異常放射性濃聚的部位為中心行局部低劑量CT斷層顯像，電壓140 kV，電流100 mA，矩陣為512×512。

1.4 圖像分析和結果判定 由2位有經驗的核醫學科醫師判讀圖像，意見不一致時共同協商。99mTc-MDP骨顯像判斷標準：骨骼顯影清晰，頭顱、脊椎骨盆放射性分布均勻，雙側肋骨、肢體放射性分布對稱均勻為正常。半定量分析采用放射性攝取值，主要是勾畫病灶靶區(T)的感興趣區(region of interest，ROI)，以ROI范圍內平均攝取值為T值(代表病灶攝取99mTc-MDP的水平)；再在周圍正常軟組織非靶區(N)勾畫同樣面積的ROI′，以ROI′范圍內平均值為N值(代表正常非靶區軟組織攝取99mTc-MDP的水平)，然后計算T/N比值。

2 結 果

2.1 病理檢查結果 76例四肢骨腫瘤和骨腫瘤樣病變中，良性病變24例，其中骨巨細胞瘤15例、纖維結構不良3例、骨硬化性纖維瘤1例、內生性骨瘤1例、骨囊腫1例、滑膜囊腫2例和良性纖維組細胞瘤1例；惡性病變52例，其中轉移癌17例、骨母細胞瘤1例、骨肉瘤16例、尤文氏肉瘤5例、滑膜肉瘤2例、惡性纖維組織細胞瘤2例、軟骨肉瘤4例、纖維肉瘤4例和未分化高級別多形性肉瘤1例。骨巨細胞瘤為交界性腫瘤，雖容易復發，但其生物學特性多為良性[1-2]，故將其劃為良性病變。由于部分病理類型病例數較少，不具有代表性，因此對于病例數<3例的病變不進行單獨分析。

2.2 發病年齡和病變部位 良性病變：15例骨巨細胞瘤患者年齡為(42.1±17.4)歲，發病部位為膝關節周圍；3例纖維結構不良患者年齡為(48.0±17.1)歲，發病部位為股骨近端。惡性病變：17例轉移癌患者年齡為(64.0±14.2)歲，發病部位為股骨干；16例骨肉瘤患者年齡為(30.3±15.3)歲，發病部位為長骨骨骺端；5例尤文氏肉瘤患者年齡為(49.2±4.7)歲，發病部位為股骨(骨骺及骨干均可見)；4例纖維肉瘤患者年齡為(39.5±17.2)歲，發病部位為長骨遠端；4例軟骨肉瘤患者年齡為(63.0±14.8)歲，發病部位為長骨近端、長骨骨骺端及長骨骨干。良性病變多見于脛骨近端及股骨近端；惡性病變多見于長骨骨骺端和長骨干，尤其在膝關節周圍。見表1。

表1 不同病理類型四肢骨腫瘤和腫瘤樣病變患者的發病年齡及病變部位

Tab.1 Ages of onset and lesion location of patients with different pathological types of bone tumors and tumor-like lesions of extremities

Pathological type n Age of onset(year) Lesion locationGiant cell tumor of bone (benign) 15 42.1±17.4 Around knee jointFibrous dysplasia (benign) 3 48.0±17.1 Proximal femurMetastatic carcinoma (malignant) 17 64.0±14.2 Femoral shaftOsteosarcoma (malignant) 16 30.3±15.3 Epiphyseal end of long boneEwing’s sarcoma (malignant) 5 49.2±4.7 Femur epiphysis and diaphysisFibrosarcoma (malignant) 4 39.5±17.2 Distal bone of long boneChondrosarcoma (malignant) 4 63.0±14.8 Proximal bone of long bone

2.399mTc-MDP骨顯像表現 76例99mTc-MDP 骨顯像四肢骨腫瘤和骨腫瘤樣病變放射性分布主要以“楔形”和“團塊狀”分布，長骨干的病變以“長條狀”和“結節狀”分布；病變可累及單側或雙側骨皮質；放射性分布呈均勻或中心缺損。骨巨細胞瘤、骨肉瘤、尤文氏肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤呈“楔形”和“團塊狀”分布為著，累及雙側骨皮質為著，其中骨巨細胞瘤、尤文氏肉瘤和纖維肉瘤中心區放射性分布缺損，骨巨細胞瘤缺損范圍較尤文氏肉瘤及纖維肉瘤大，骨肉瘤及軟骨肉瘤中心區缺損罕見；骨轉移癌呈“條形”分布為著，累及雙側骨皮質為多見，中心區可見放射性缺損，而纖維結構不良雖與骨轉移癌類似呈“條形”分布，但多沿單側骨皮質，放射性分布均勻。31例患者行低劑量CT斷層顯像，其中良性病變10例，骨巨細胞瘤6例，CT表現以膨脹性骨質改變為主，病變邊緣較清晰，可見斷續樣蛋殼樣殘留骨皮質，見圖1(插頁六)；纖維結構不良2例，CT表現為骨髓腔內“磨砂玻璃樣”模糊低密度影；內生性骨瘤1例，CT表現為高密度結節影，邊緣略模糊；骨囊腫1例，CT表現為囊性低密度灶，邊界清晰。惡性病變21例，其中轉移癌11例(8例CT表現為成骨性改變，1例CT表現為溶骨性改變，2例CT表現為混合性骨質改變)；骨肉瘤8例，CT表現為骨質破壞或成骨性改變，伴軟組織腫塊形成，見圖2(插頁六)；尤文氏肉瘤1例，CT表現為髓腔內呈斑點樣骨質破壞，邊界不清晰；未分化高級別多形性肉瘤1例，CT表現為骨質破壞伴有軟組織腫塊形成。

2.4 良、惡性病變T/N值 良性病變24例，惡性病變52例，惡性病變T/N值為(3.38±1.95)，良性病變組T/N值為(1.43±0.51)，惡性病變T/N值高于良性病變(t=-11.35，P<0.01)。

3 討 論

99mTc-MDP骨顯像在一次掃描過程中觀察全身骨骼，可以發現多發骨骼病變。四肢骨腫瘤及骨腫瘤樣病變病理類型較復雜，但其年齡、發病部位、99mTc-MDP放射性分布特點和T/N值具有明顯的特點。由于部分病理類型病例數較少，不具有代表性，因此對于病例數<3例的病變不進行單獨分析。

骨巨細胞瘤起源于單核基質細胞，具有豐富的血管組織，被認為局部復發或遠處轉移傾向的良性腫瘤或中間性腫瘤[4-6]，因此本研究中將其劃分為良性病變組。本研究中骨巨細胞瘤患者發病年齡為(42.1±17.4)歲，其中20～50歲者占66.7%(10/15)，主要發病部位以股骨近端、遠端及脛骨近端為主，這與以往研究[7-8]基本一致。在以往研究[9]中肱骨骨巨細胞瘤少見，本組研究中有2例。骨巨細胞瘤表現為長骨遠端或近端呈“楔形”分布，橫向進展，長骨兩側骨皮質同時受累，并且大部分病變中心區不同程度放射性分布缺損，在本組研究中僅有1例病變中心區未見放射性分布缺損。故巨細胞瘤在CT上表現為以膨脹性改變為主，其膨脹程度與放射性缺損程度相匹配，膨脹程度越明顯，中心區放射性缺損范圍越大，與以往的研究類似[10]。

纖維結構不良發病多在10歲左右，就診時常為青年期，但在本組中3例患者發病年齡偏大，年齡為(48.0±17.1)歲；99mTc-MDP骨顯像呈“條狀”，沿長骨分布，有2例累及單側骨皮質，1例累及雙側皮質，均未見骨形改變，與以往四肢骨骼纖維結構不良99mTc-MDP骨顯像研究[11]相符合。纖維結構不良具有典型的X線和CT表現[11-12]：①纖維成分為著者可見骨疏松區或有囊腔形成；②化骨 多而廣泛者呈典型的磨玻璃樣改變；③混雜有軟骨組織者呈云霧狀，骨皮質薄，但無骨膜反應。

骨肉瘤來源于成骨潛能的間葉細胞[13]。本研究中骨肉瘤患者發病年齡為(30.3±15.3)歲，其中10～30歲者占75.0%(12/16)，31～70歲者占25.0%(4/16)，主要發生在股骨遠端。16例骨肉瘤99mTc-MDP 骨顯像中，13例呈“楔形”分布為主，病變向外進展(橫向及縱向進展均可見)，長骨兩側骨皮質同時受累，有2例(毛細血管擴張型骨肉瘤1例，低度惡性中央型骨肉瘤1例)伴有中心區放射性缺損；其余3例病變中2例呈“條狀”放射性分布，1例呈“結節狀”放射性分布，均累及一側骨皮質，放射性分布較均勻，這種情況與部分良性病變鑒別診斷困難，需要結合CT表現。不同類型骨肉瘤具有相應的CT表現，多數表現為骨質破壞、腫瘤骨形成及軟組織腫塊形成[14-15]。

四肢骨骨轉移癌主要見于肺癌、肝癌、腎癌、卵巢癌和乳腺癌等。骨顯像在骨轉移癌中的應用價值較高，尤其是肺癌[16]。本研究中骨轉移癌組年齡為(64.0±14.2)歲，主要發生在股骨干，放射性分布呈“條狀”，累及雙側骨皮質多見。在CT斷層顯像中成骨性、溶骨性或混合性均可見，取決于原發腫瘤。

尤文氏肉瘤起源神經外胚層的骨或軟組織的小圓細胞腫瘤。本組中5例尤文氏肉瘤，發病年齡為(49.2±4.7)歲，其中2例發生在股骨近端，2例在股骨遠端，1例在股骨干。3例股骨兩端的病變呈“楔形”分布，累及兩側骨皮質，余2例呈“條狀”分布，累及單側骨皮質，CT表現呈“梭形”膨脹性改變。5例病變中心區均出現放射性缺損，其缺損范圍較骨巨細胞瘤小。

軟骨肉瘤是僅次于骨肉瘤的常見的骨惡性腫瘤，軟骨肉瘤分為4種類型：普通型、透明細胞型、間充質型和去分化型，其中普通型最為常見。不同類型的軟骨肉瘤影像表現有一定差異。本組4例軟骨肉瘤均為普通型軟骨肉瘤，發病年齡為(63.0±14.8)歲，較骨巨細胞瘤及骨肉瘤發病年齡大，發病部位在長骨近端，99mTc-MDP骨顯像表現為“楔形”分布，雙側骨皮質受累，放射性分布較均勻，與骨肉瘤放射性分布相似。普通型軟骨肉瘤CT表現以輕度膨脹性骨質破壞，邊緣有骨質硬化，骨皮質受壓變薄，瘤內鈣化常見，骨膜反應少見[17-19]。

骨纖維肉瘤的發病率較骨肉瘤及軟骨肉瘤低。本組4例患者發病年齡為(39.5±17.2)歲，病變發生在股骨遠端及脛骨遠端。99mTc-MDP骨顯像表現為“楔形”分布，雙側骨皮質受累，中心區放射性分布缺損，與骨巨細胞瘤和尤文氏肉瘤相似，需結合CT表現進一步鑒別。

綜合患者年齡和發病部位，并結合99mTc-MDP骨顯像放射性分布特點和T/N值可初步推斷四肢骨腫瘤和腫瘤樣病變的類型。如病變發生在長骨骨骺端，呈“楔形”分布，累及雙側骨皮質：①年齡較輕、放射性分布均勻、T/N值較大，應首先考慮骨肉瘤；②年齡較大、放射性分布均勻、T/N值較大，應警惕軟骨肉瘤；③年齡較輕、放射性分布缺損較大、T/N值較小，應首先考慮骨巨細胞瘤，而放射性分布缺損較小、T/N值較大時警惕骨肉瘤或尤文氏肉瘤。如果病變發生在長骨干，呈“條狀”分布時：①年齡較輕、放射性分布均勻、T/N值較小，尤其是單側骨皮質受累時，應首先考慮骨纖維結構不良；②年齡偏大、放射性分布不均勻、T/N值較大，尤其是雙側骨皮質受累時，應首先考慮轉移癌。如病變發生在長骨骨骺端，呈“結節”狀分布，提示病變早期或良性病變可能性大。本研究中由于病例數量較少，該結論有待于擴大樣本量后進一步研究。