基于風(fēng)險評估及彩超檢查的SICU顱腦患者深靜脈栓塞預(yù)防護理研究

吳薇　陳巧玲　鄭耕云

【摘要】 目的：研究基于Caprini血栓評估量表及定時彩超檢查的SICU顱腦患者深靜脈栓塞預(yù)防護理。方法：選取SICU 109例顱腦患者作為研究對象，入院24 h內(nèi)行雙下肢血管彩超檢查，排除深靜脈栓塞，根據(jù)Caprini血栓評估量表進行深靜脈栓塞的風(fēng)險評估；將109例患者隨機分為常規(guī)組和研究組，常規(guī)組采用常規(guī)深靜脈栓塞預(yù)防護理，研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予物理強化預(yù)防措施，觀察兩組患者深靜脈栓塞形成情況。

結(jié)果：研究組股靜脈與腘靜脈血流速度、下肢腫脹及深靜脈血栓形成發(fā)生率、各風(fēng)險度分級患者深靜脈栓塞發(fā)生率指標均明顯優(yōu)于常規(guī)組，且在高危極高危組中對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：結(jié)合Caprini血栓評估量表對患者進行風(fēng)險評估、分類，并采取定時彩超檢查，可為制定個性化的深靜脈栓塞預(yù)防護理方案提供依據(jù)，顯著降低深靜脈血栓的形成。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓； 彩色多普勒超聲； 風(fēng)險評估； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.034 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）23-00-03

【Abstract】 Objective：The study was based on Caprini thrombosis assessment scale and the prevention nursing of deep vein embolization of the SICU craniocerebral patient with regular color ultrasound examination.Method：SICU 109 patients with craniocerebral were selected as the research object，admit to hospital and make Double-lower limb blood vessel color ultrasound examination within 24 h，exclude deep vein thrombosis.According to the Caprini thrombus assessment scale，the deep vein thrombosis risk assessment was made.The 109 patients were randomly divided into the regular groups and the research groups.The regular group used deep vein thrombosis prevention and nursing，another group added physical enhancement prevention measures on the basis of regular nursing.Two groups of patients deep venous thrombosis formational situation was observed.Result：The research groups indexes of the flow velocity of femoral vein and political vein，the incidence rate of lower limb swelling and deep vein thrombosis，the incidence rate of deep vein thrombosis with different risk grades were significantly better than the regular group，and there was significant difference in high risk and extremely high risk group（P<0.05）.Conclusion：Combining Caprini thrombus assessment scale for patients with risk assessment，classification，and adopt color Dopplar ultrasound regularly，to make personalized solutions to provide basis for deep vein thrombosis prevention nursing，significantly reduce the formation of deep vein thrombosis

【Key words】 Deep vein thrombosis； Color Doppler ultrasound； Risk assessment； Nursing

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是SICU病房顱腦患者的常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢[1]，發(fā)病原因為血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致靜脈回流障礙，發(fā)病的主要因素多為：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)，血栓形成后，少數(shù)能自行消融，大部分會蔓延至該側(cè)肢體的深靜脈主干，一旦血栓脫落引起肺動脈栓塞，將嚴重威脅患者生命，是延長患者住院天數(shù)和院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[2]，有研究指出SICU顱腦病情危重的患者DVT的發(fā)生率高達31%[3]，因此如何給予顱腦患者最佳的DVT預(yù)防策略及措施已成為SICU醫(yī)護人員面臨的一個嚴峻問題。近年來福建省立醫(yī)院SICU病房對顱腦患者的DVT預(yù)防做了大量工作，總結(jié)出一套行之有效的預(yù)防策略及措施，即結(jié)合Caprini血栓評估量表進行DVT風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者進行分類并采取定時雙下肢深靜脈彩超檢查，制定個性化的深靜脈栓塞護理方案，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月-2017年11月入住福建省立醫(yī)院SICU病房的顱腦患者109例作為研究對象，其中男66例，女43例，年齡18～83歲，平均（66.0±4.5）歲。所患疾病有：顱腦外傷、高血壓腦出血、動脈瘤、煙霧病、腦梗死、顱內(nèi)腫瘤等。入選標準：（1）年齡在16周歲以上；（2）發(fā)病24 h內(nèi)雙下肢靜脈彩超檢查靜脈病陰性；（3）實際入住時間10 d以上。排除標準 ：（1）嚴重的肝腎功能障礙、凝血異常功能者；（2）有明確的靜脈血栓病史；（3）住院期間有特殊治療者，如放療、化療、血液濾過和透析等。

本研究經(jīng)報備醫(yī)院倫理委員會批準，109例患者入院時均簽署病情知情及治療同意書?；颊呷朐?4 h內(nèi)均行彩色多普勒B超雙下肢血管檢查，評估血管情況，排除深靜脈栓塞；根據(jù)Caprini血栓評估量表對患者進行深靜脈栓塞的風(fēng)險評估，根據(jù)評分情況分為低危（1～2分）、中危（2～3分）、高危（3～4分）和極高危（≥5分）4個等級。將109例患者隨機分成常規(guī)組（n=58）和研究組（n=51），常規(guī)組中男33例，女25例，年齡18～82歲，平均（65.0±5.2）歲，其中低危11例，中危18例，高危15例，極高危14例；研究組中男35例，女16例，年齡20～83歲，平均（67.0±4.3）歲，其中低危8例，中危14例，高危16例，極高危13例；兩組患者年齡、性別、住院時間、評分結(jié)果等一般情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組護理方法 采取常規(guī)護理，包括（1）環(huán)境護理：保持病房安靜，溫度適宜；（2）飲食護理：多飲水以降低血液黏稠度，增加食物纖維的攝入，避免出現(xiàn)排便困難；（3）靜脈護理：嚴格規(guī)范無菌操作，盡量選擇上肢靜脈穿刺或靜脈留置針，避免靜脈炎發(fā)生，偏癱患者盡量在健側(cè)肢體進行靜脈穿刺；（4）運動護理：根據(jù)患者的病情、體力、耐力進行肢體訓(xùn)練，促使下肢靜脈血回流，每2小時幫助患者翻身1次，定時做腓腸肌擠壓、踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)被動運動；（5）注意觀察并記錄患者下肢皮膚的顏色、感覺、溫度、腫脹及下肢動脈搏動情況，每天定時測量下肢周長，一旦發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、Homan征、皮膚顏色發(fā)紅或表靜脈擴張等癥狀體征，即抬高患肢20～30 cm，同時禁止患肢按摩、冷熱敷或做過于劇烈的運動，以防止栓子脫落。

1.2.2 研究組護理方法 在常規(guī)組常規(guī)護理基礎(chǔ)上，根據(jù)評分的不同采取個性化的分級護理方法。對于評分為低危（1～2分）的患者，實行常規(guī)護理，每10天行雙下肢彩超檢查了解血流情況；評分為中危（2～3分）的患者，每5天行雙下肢彩超檢查了解血流情況，并加用減壓彈力襪；評分為高危（3～4分）、極高危（≥5分）的患者，每5天行雙下肢彩超檢查了解血流情況，在使用減壓彈力襪的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用間歇充氣裝置加速下肢靜脈血流速度。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組護理10 d后股靜脈及腘靜脈血流速度；（2）比較兩組護理10 d后下肢腫脹及深靜脈血栓的發(fā)生率；（3）比較兩組護理10 d后深靜脈栓塞與危險等級的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理10 d后股靜脈及腘靜脈血流速度的比較

研究組股靜脈與腘靜脈血流速度均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護理10 d后下肢腫脹及深靜脈血栓形成發(fā)生率比較

研究組下肢腫脹及深靜脈血栓形成發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護理10 d后深靜脈栓塞與風(fēng)險等級的關(guān)系

研究組中各風(fēng)險等級患者深靜脈栓塞發(fā)生率均小于常規(guī)組，且在高危極高危中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037<0.05），但低危、中危差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與統(tǒng)計樣本數(shù)量不夠有關(guān)，見表3。

3 討論

DVT發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高，且后遺癥嚴重，據(jù)報道，美國每年約有50萬人患此病，其中近10%發(fā)展為致命性肺動脈栓塞，該病在我國尚無確切的發(fā)病率統(tǒng)計資料，但是近年來，其發(fā)病率有上升的趨勢[4]。Kahn等[5]研究發(fā)現(xiàn)：90%的住院患者具有血栓形成傾向，但只有16%的患者真正得到預(yù)防，因此如何提高醫(yī)務(wù)人員對DVT的認識與重視，并給予患者最佳的預(yù)防策略，仍然具有巨大的挑戰(zhàn)性。

1856年，Virchow提出DVT的三大病因“血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)”已被公認，同時，這一疾病也被認為是“最有可能預(yù)防的一種致死性疾病”[6]。目前許多國家均已編制DVT危險評估表及預(yù)防治療措施指南，其中最常用者為Caprini評分表，該風(fēng)險評估量表于2005年發(fā)表，2009年又發(fā)表了修改版本。Caprini評估表包含了大約40個不同的血栓形成危險因素，基本涵蓋了外科手術(shù)和住院患者可能發(fā)生靜脈血栓的所有危險因素，通過這些危險因素對患者進行靜脈血栓風(fēng)險評分，每個危險因素根據(jù)危險程度的不同賦予1～5不同的分數(shù)，最后根據(jù)得到的累積分數(shù)將患者的靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險分為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分）4個等級，不同的風(fēng)險等級推薦不同的靜脈血栓預(yù)防措施，包括預(yù)防措施的類型及持續(xù)時間等[7]。

目前，靜脈血管造影術(shù)、彩色多普勒血管超聲檢查是確診DVT的檢查方法。靜脈血管造影檢查被稱為診斷DVT的“金標準”，但由于有創(chuàng)、檢查費用高、本身會誘發(fā)一定比例的靜脈血栓栓塞性疾病，造影劑有一定的肝腎不良反應(yīng)等原因，一般不作為臨床常規(guī)檢查，僅用于無創(chuàng)檢查不能確診的患者[8]。彩色多普勒超聲可通過觀察血管內(nèi)有無實性回聲、內(nèi)膜光滑程度、血液充盈情況來判斷是否有血栓及血栓性質(zhì)，具有實時動態(tài)顯像、準確性高、無創(chuàng)、可重復(fù)、操作簡便、可床旁檢查等優(yōu)點，準確度達100%，現(xiàn)已成為監(jiān)測患者DVT形成的首選方法和有效手段[9]。

引起SICU顱腦患者DVT的原因主要有：（1）顱腦患者?；杳郧野橐粋?cè)肢體功能障礙，需長期臥床治療，使下肢血流處于相對緩滯狀態(tài)，血液中的有形成分特別是血小板更多地接近血管壁，易增加血栓風(fēng)險；（2）顱腦患者常需手術(shù)治療，術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉藥物等會加重機體應(yīng)激反應(yīng)，激活凝血因子，造成血液處于高凝狀態(tài)，另外術(shù)中輸血、手術(shù)時間過長、術(shù)中長時間被動保持同一體位，也可造成血流速度緩慢，這些因素均易形成血栓；（3）高顱壓患者應(yīng)用甘露醇或呋塞米脫水治療，使血液處于濃縮狀態(tài)，同時頻繁嘔吐、高熱更加重機體水分缺失，促使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；（4）止血藥物的應(yīng)用可影響凝血機制，促使血液處于高凝狀態(tài)；（5）靜脈穿刺、置管、抽血、輸液均可導(dǎo)致血管壁損傷，易誘發(fā)血栓形成[10]。

DVT的預(yù)防有藥物預(yù)防和護理預(yù)防，藥物預(yù)防常常采用低分子肝素鈉皮下注射，并加用活血化瘀藥物，但是藥物可引起各部位不同程度的出血，其使用常常受限于病情[11]；護理預(yù)防，如踝泵運動、彈力襪、間歇充氣加壓等裝置則不受這些限制，它通過物理方法來增加靜脈回流、增加血流速度、阻止下肢組織因子的釋放，其最突出的優(yōu)點是不增加出血的風(fēng)險、無須監(jiān)測血藥濃度及血凝情況，特別對于存在出血風(fēng)險的患者具有顯著優(yōu)勢，同時可極大地降低醫(yī)療費用，減輕患者的負擔(dān)[12]。

本研究在SICU顱腦患者的護理中，結(jié)合Caprini血栓評估量表進行風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果進行分類，并采取定時雙下肢彩超檢查了解血流情況，為制定個性化的深靜脈栓塞預(yù)防護理方案提供依據(jù)。研究結(jié)果表明：研究組股靜脈與腘靜脈血流速度、下肢腫脹及深靜脈血栓形成發(fā)生率、各風(fēng)險等級患者深靜脈栓塞發(fā)生率指標均明顯優(yōu)于常規(guī)組，且在高危極高危組中具有統(tǒng)計學(xué)差異，效果明顯。因此，對于SICU顱腦患者的DVT預(yù)防，如護士在風(fēng)險識別、疾病識別、正確預(yù)防等方面予以積極早期預(yù)見性護理干預(yù)，輔以定期彩超檢查，將顯著減少DVT的發(fā)生率。

參考文獻

[1]魯敏曄.老年腦卒中后臥床患者下肢深靜脈血栓發(fā)生的影響因素調(diào)查[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（10）：1710-1712.

[2]李潤香.護理干預(yù)在預(yù)防下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的應(yīng)用體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（30）：111-112.

[3]王艷華.深靜脈血栓形成風(fēng)險因素評估表結(jié)合預(yù)防性護理措施在ICU患者中的應(yīng)用效果[J].血栓與止血學(xué)，2016，22（4）：463-464，467.

[4]吳巖.抗凝溶栓治療深靜脈血栓形成[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（2）：64-65.

[5] Kahn S R，Ducruet T，Lamping D L，et al.Prospective evaluation of health-related quality of life in patients with deep venous thrombosis[J].Arch Intern Med，2005，165：1173-1178.

[6]李娟.下肢深靜脈血栓相關(guān)危險因素的臨床研究及其臨床量化評估[D].北京：中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2013.

[7]蘇莉莉，袁越，田敏，等.靜脈血栓栓塞癥臨床預(yù)防的研究進展[J].中國護理管理，2016，16（8）：1123-1126.

[8]李小梅，李秀玲.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（94）：292.

[9]段曄.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（24）：2717-2718，2727.

[10]王欣儀，王玉芹，梁爽.下肢深靜脈血栓預(yù)防護理研究進展[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，33（5）：410-412.

[11]易濤.腦卒中后下肢沉靜脈血栓形成的預(yù)防[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2014.

[12]馬春燕.神經(jīng)危重癥患者下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險因素及預(yù)后分析[D].長春：吉林大學(xué)，2014.

（收稿日期：2018-03-26）