多模式鎮痛護理干預應用于髖膝關節置換術后患者的臨床分析

李鳳琴

【摘要】 目的：探討對髖膝關節置換術后患者應用多模式鎮痛護理干預的臨床效果。方法：選取2016年2月-2017年12月在筆者所在科室行髖膝關節置換術的580例患者，將其隨機分為觀察組（290例）和對照組（290例），對照組采取普通單一鎮痛模式，即根據患者主訴疼痛遵醫囑按量使用鎮痛藥物。觀察組采取多模式鎮痛護理干預。術后12、24、48 h采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛程度，同時觀察鎮痛不良反應情況。結果：觀察組術后12、24、48 h VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組鎮痛不良反應發生率相近（4.82% vs 5.17%），差異無統計學意義（P>0.05）。結論：采取多模式鎮痛護理可有效改善髖膝關節置換術后患者疼痛情況，而且不會增加鎮痛不良反應，有利于患者術后恢復，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 髖膝關節置換術； 多模式鎮痛； 鎮痛泵； 鎮痛效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.054 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）23-0-02

隨著現代醫學護理模式的轉變，人們的醫療護理需求已逐漸從單一的生理層面過渡到生理、心理、精神等多個層面，由于疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，因此疼痛護理逐漸受到臨床重視[1]。髖膝關節置換術本身是一種創傷，術后疼痛可對組織損傷修復產生影響，延長患者住院時間，而且髖膝關節置換術后的疼痛屬于急性疼痛，對機體刺激更加劇烈，故及時控制術后疼痛能夠減輕疼痛造成的機體刺激，加速術后恢復[2]。2016年2月-2017年12月，筆者所在科室隨機抽選580例髖膝關節置換術后患者納入研究，以探討多模式鎮痛護理的干預效果，并與普通單一鎮痛模式進行對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2017年12月在筆者所在科室行髖膝關節置換術的580例住院患者，納入標準：（1）臨床資料完整，具備隨訪條件；（2）意識正常，具備基本溝通和理解能力，能夠配合臨床治療護理及相關檢查。排除標準：（1）既往有精神疾病史或神經類疾病史，伴器質性疼痛；（2）存在酒精、毒品、藥物依賴性；（3）嗎啡、局麻等鎮痛藥過敏；（4）對疼痛耐受程度較低。采取抽簽法將所有患者隨機分為觀察組（290例）和對照組（290例）。觀察組中男151例，女139例；年齡39～68歲，平均（55.41±7.34）歲；髖關節置換術177例，膝關節置換術113例；致傷原因：退行性改變135例，車禍傷64例，摔傷40例，其他51例。對照組中男146例，女144例，年齡41～70歲，平均（56.42±8.40）歲，髖關節置換術180例，膝關節置換術110例；致傷原因：退行性改變141例，車禍傷58例，摔傷33例，其他58例。兩組患者性別、年齡、手術類型、致傷原因等基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有均衡可比性。患者對本研究知情同意，研究通過醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采取普通單一鎮痛模式，即單純使用術后機械性鎮痛泵即持續勻速給藥但無自控功能。觀察組采取多模式鎮痛護理干預：（1）術前鎮痛：術前根據患者疼痛耐受程度分析其鎮痛需求，制定針對性鎮痛計劃，可保持手術后無痛或輕度疼痛狀態，同時加強疼痛宣教，耐心解答患者提出的問題，若患者出現精神情緒變化需及時予以疏導。術前一晚可給予選擇性環氧化酶2（COX-2）抑制劑超前鎮痛。（2）術中鎮痛：術中采取連續性股神經阻滯聯合坐骨神經阻滯，定位解剖標記使用神經刺激針刺入皮膚，在神經刺激器監視下探查股神經位置，推注20 ml 0.2%羅哌卡因后留置導管，連接自控鎮痛泵，自控劑量10 ml，鎖定時間60 min。（3）術后鎮痛：術后追加使用自控鎮痛泵，第3天停止鎮痛泵治療，同時根據患者疼痛程度追加鎮痛藥，可給予氟比洛芬酯靜脈注射或滴注及鹽酸雙氯酚酸利多卡因肌內注射，進行藥物鎮痛治療，鎮痛期間需注意觀察鎮痛不良反應，同時經常與患者溝通交流，了解患者疼痛變化，支持并安慰患者，幫助克服對疼痛的恐懼。鎮痛間隙可教授患者采取深呼吸放松法及冥想法自我緩解疼痛。

1.3 觀察指標

（1）采用文獻[3]視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評定兩組患者髖膝關節置換術后12、24、48 h疼痛程度，評分越低則患者疼痛程度越低。（2）記錄兩組患者出現的惡心嘔吐、尿潴留、神經功能障礙、心動過緩等不良反應情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者髖膝關節置換術后不同時間點VAS疼痛評分比較

兩組患者髖膝關節置換術后12、24、48 h的VAS疼痛評分均不斷降低，但觀察組各時間點疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者鎮痛不良反應發生情況對比

兩組均有部分患者發生鎮痛不良反應，其中觀察組有5例因羅哌卡因過量而出現神經功能障礙，但第2天癥狀緩解，兩組不良反應發生率相近，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

2002年第10屆世界疼痛大會將疼痛確認為“人類第五大生命指征”，疼痛是機體受到創傷及組織修復過程中所出現的生理、心理及行為等多個層面的綜合反應，由于手術本身是一種外源性創傷，因此術后疼痛感普遍存在，這也是術后的基本癥狀，由于髖膝關節置換術患者多為中老年人，因此需要對患者術后疼痛感給予更高的重視[4-5]。對髖膝關節置換術患者而言，做好圍手術期充分鎮痛對術后恢復至關重要，安全有效的鎮痛既能夠改善患者疼痛度，提高護理滿意度，避免護患糾紛，而且有利于患者盡早開展康復訓練，預防關節粘連、關節囊攣縮、深靜脈血栓等并發癥[6-7]。

傳統的術后鎮痛觀念是按需給藥，即患者疼痛不能耐受時給藥，受擔心藥物不良反應、擔心鎮痛藥物產生依賴性等術后疼痛管理障礙因素的影響，臨床通常采取單一鎮痛方法，但是按需給藥通常需要較長的時間才能實施。此外，對鎮痛藥物及輔助用藥知識認識的不足也是影響術后鎮痛效果的重要原因。現代醫學將疼痛治療納入理想醫療服務的一部分，更加重視疼痛的診斷、評估及治療。筆者所在醫院在積極開展髖膝關節置換術的基礎上，創建了一套適用于此類手術患者的多模式鎮痛護理干預方法，保障了患者得到持續有效的鎮痛。在此次研究中，觀察組術后12、24、48 h的疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而且兩組不良反應發生率相近，差異無統計學意義（P>0.05），表明多模式鎮痛護理不僅能夠減少患者不必要的疼痛，降低疼痛程度，增加舒適度，而且不會增加不良反應，安全性高，與國內文獻[8-9]報道一致。多模式鎮痛護理包括了超前鎮痛、術中局部鎮痛、自控鎮痛、疼痛評估、疼痛宣教等多個層面，聯合應用作用機制不同的鎮痛措施，使鎮痛作用相加或協同。疼痛強度評估是了解患者疼痛程度，制定個體化鎮痛方案的關鍵，故評估方法的選擇尤為重要。目前臨床經常采用的疼痛評估方法有數字分級法（VAS）、主訴疼痛分級法（VRS）、疼痛臉譜評分法（Wong-Bakcr臉等）護理干預需要貫穿于整個鎮痛過程[10]。對于連續性股神經阻滯聯合坐骨神經阻滯者需要觀察肢端運動及感覺情況，及時發現區域阻滯麻醉引起的麻木、酸脹、沉重感[11]。PCA自控鎮痛泵能夠以特定的速度將藥物注入患者體內以達到鎮痛的作用，泵上有自控按鈕，當患者疼痛時可自行決定是否增加注藥量，這種鎮痛方法可增加患者鎮痛自主性和舒適度，減輕疼痛引起的應激反應[12-15]。

多模式鎮痛是一種安全、有效、系統的鎮痛方法，能夠有效改善患者術后疼痛，不良反應少，與常規單一鎮痛方法相比效果更加理想，有利于開展早期功能鍛煉，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-03-29）