肛門疾病術后鎮痛的研究進展

譚瓊峰　吳相柏

【摘要】 本文通過文獻復習，對肛門疾病術后鎮痛的研究進展進行歸納，加深對肛門疾病術后鎮痛的國內外研究的理解。通過文獻檢索，目前國內外常見的鎮痛方式分為西醫鎮痛和中醫鎮痛，而西醫鎮痛常見的方式為長效止痛劑鎮痛、連續逆行骶管麻醉鎮痛、鎮痛泵鎮痛、平衡鎮痛、超前鎮痛；中醫常見的鎮痛方式為中藥熏洗鎮痛和穴位鎮痛。

【關鍵詞】 肝門疾病； 術后鎮痛； 藥物鎮痛； 中醫鎮痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.087 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）23-0-03

肛門疾病是一種發病率極高的肛腸科疾病，并多行手術治療，術后傷口多開放暴露，加之肛周神經末梢豐富，因此，術后患者會產生劇烈疼痛。患者的年齡、性別、健康狀況、精神狀態、對痛覺的耐受能力等對術后疼痛也有很大影響[1]。隨著醫學的發展進步，肛門疾病術后疼痛相關認識更為深刻，其鎮痛方式也更加多樣，本文通過文獻復習，對肛門疾病術后鎮痛的研究進展進行歸納，加深對肛門疾病術后鎮痛的國內外研究的理解。

1 西醫鎮痛進展

1.1 藥物鎮痛

藥物鎮痛是肛門術后最早最簡便的鎮痛方式，既可以單獨給藥，也可以聯合給藥，給藥途徑主要為口服、肌肉注射、靜脈注射、塞肛等。鎮痛藥物主要分為阿片類鎮痛藥和非阿片類鎮痛藥；阿片類鎮痛藥物主要包括阿片生物堿類鎮痛（如嗎啡、可待因、罌粟堿等）及人工合成類鎮痛藥（如哌替啶、芬太尼、曲馬多、布桂嗪、美沙酮等），其作用機制是通過激動阿片受體來增強內源性抗疼痛系統的功能，具備較強的鎮痛作用，能夠及時緩解疼痛，可用于中重度疼痛的鎮痛，但絕大多數阿片類鎮痛藥物有成癮、耐藥、呼吸抑制、胃腸道反應、過度鎮靜等不良反應，因此在臨床的使用中受到限制；非阿片類鎮痛藥物主要就是臨床常用非甾體類抗炎藥物（如雙氯芬酸鈉、撲熱息痛、萘普生、芬必得、水楊酸等），此類鎮痛藥物在臨床使用中鎮痛作用相對較弱，故多用于輕中度疼痛的鎮痛，當鎮痛效果不明顯時，常聯合使用阿片類藥物。

1.2 長效止痛劑鎮痛

局部注射長效鎮痛劑是目前用于肛門術后鎮痛最常用的方法之一，目前常用的配方主要是亞甲藍制劑，主要有：（1）單純的亞甲藍溶液；（2）復方亞甲藍合劑；（3）利多卡因復合布藍合劑；（4）美曲合劑；（5）地佐辛復合復方亞甲藍。作用機制：亞甲藍作為臨床上亞硝酸鹽、氰化物中毒的搶救用藥，因其具備較強的神經組織親和力，在局部注射后可引起注射部位神經末梢髓質發生可逆性損害，使神經麻痹從而可以達到鎮痛的效果，而髓質的修復需要20～30 d，而肛門病術后的恢復時間在2～4周，所以局部浸潤注射亞甲藍能夠起到長效鎮痛的作用；但亞甲藍對神經末梢的損害會產生灼燒樣劇痛，時間可持續3～7 h，故注射亞壓藍后需要經過3～7 h的潛伏期才會起到鎮痛的作用[1]。由于亞甲藍注射后潛伏期的存在，此間會劇烈疼痛，故亞甲藍復方制劑中加入了局麻藥利多卡因、布比卡因或羅哌卡因，利多卡因具有穿透性強和彌漫迅速的特性，起效快，常可維持止痛1～3 h，布比卡因或羅哌卡因的穿透性與彌漫性差，起效慢，但卻能夠維持止痛3～6 h，所以聯合使用二者可以達到在潛伏期鎮痛的目的。曲安奈德是糖皮質激素制劑，局部浸潤注射可發揮其抗炎、收縮血管及抗瘙癢的作用，與亞甲藍制劑合用可以起到減輕水腫，減少出血，達到輔助鎮痛的效果。注射方法：手術結束時將配好的長效止痛劑用細長針頭于創緣周圍、手術創面下及結扎的基底部點狀浸潤注射皮下及肌層，避免皮橋下注射藥物以防皮橋水腫壞死，藥物注射劑量可視創面大小及病變的嚴重程度決定，以創面及創緣周圍組織被藥物浸潤呈淡藍色為度，注射完畢后揉按注射部位使藥物能夠均勻擴散到創面周圍。黃衛國[2]觀察不同濃度復方亞甲藍合劑在肛門術后鎮痛的效果及安全性的研究中，隨機將427例患者分為低濃度組和高濃度組，低濃度組為0.08%的亞甲藍制劑，高濃度組為0.3%的亞甲藍制劑，觀察發現兩組在止痛效果上無顯著性差異，但在近期和遠期不良反應上低濃度組明顯低于高濃度組，楊進山等[3]在研究不同濃度亞甲藍制劑對痔術后患者鎮痛效果的觀察中發現從療效和安全性相比，低濃度（0.1%）亞甲藍制劑優于高濃度（0.2%）的亞甲藍制劑，因亞甲藍局部浸潤注射會損害神經末梢的髓質，若用量不當會使感覺減退、稀便溢出肛門，甚至會引起肛周皮膚產生局部壞死，故在臨床上應選擇使用最低的有效濃度。池進有等[4]在研究復方亞甲藍合劑與單純亞甲藍溶液用于肛門術后鎮痛的效果比較中發現復方亞甲藍能夠明顯緩解肛門病患者術后疼痛，且療效明顯強于單純的亞甲藍溶液，并不會增加惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等不良反應的發生率。鄭培臣[5]在比較研究布藍合劑與布藍合劑加利多卡因用于肛門病術后鎮痛發現，利多卡因聯合布藍合劑組在肛門病術后亞甲藍潛伏期的止痛效果明顯強于布藍合劑組。董立相[6]在研究美曲合劑與布藍合劑局部浸潤注射用于肛門瘙癢癥的療效分析中得出，美曲合劑治療肛門瘙癢癥的效果明顯強于布藍合劑，因此在伴有肛門瘙癢癥的肛門病術后鎮痛可選用美曲合劑。杜海鵬等[7]在地佐辛復合復方亞甲藍與復方亞甲藍局部浸潤注射用于肛門病術后鎮痛的療效比較中發現地佐辛復合復方亞甲藍用于肛門術后的鎮痛效果優于復方亞甲藍組，且減少了術后尿潴留的發生。

1.3 連續逆行骶管麻醉鎮痛

肛門疾病手術的麻醉方式多樣，包括局麻、骶管麻醉、腰麻、連續硬膜外麻醉，必要時也會采取全麻（如脊椎畸形、中樞神經系統疾病等），這里說的連續逆行骶管麻醉既可以用于術中麻醉，也可以用于術后鎮痛。唐宏偉等[8]在觀察連續逆行骶管麻醉在肛門病術后的鎮痛效果時得出，連續逆行骶管麻醉在肛門病術后能夠對手術損傷引起的疼痛進行鎮痛，還能解除排便、換藥刺激引起的肛門括約肌痙攣及傷口刺激引起的疼痛，鎮痛效果肯定，并且對呼吸循環干擾小，不增加并發癥發生的風險。

1.4 鎮痛泵鎮痛

鎮痛泵作為一種有效的鎮痛方式，因為其可以個體化的根據患者的疼痛體驗而持續泵入最低的有效劑量，維持患者具有鎮痛的效果血藥濃度，達到持續鎮痛的目的，其起效快、鎮痛效果佳、能長時間維持而廣泛應用于各種手術的術后鎮痛，因此肛門手術后也不例外。朱懷宇等[9]在觀察自控鎮痛泵用于肛門術后鎮痛的療效中發現鎮痛泵持續泵入最小有效劑量的鎮痛藥物，安全有效，能夠達到持續鎮痛的目的，因為其可以持續最低有效劑量的給藥，使得血藥濃度處在一個相對穩定的水平，與單次給予止痛藥相比，避免了鎮痛持續時間短需要多次給藥，同時避免了血藥濃度過高所產生的風險，并且沒有增加術后尿潴留等不良反應的發生率。

1.5 平衡鎮痛

平衡鎮痛就是指把不同作用機制、作用靶點的鎮痛藥物聯合使用并且通過不同的部位（如口服、塞肛、局部注射等）給藥從而達到減輕疼痛目的，并且同時能夠減輕不良反應的發生，聯合應用的藥物主要包括局麻藥、非甾體消炎藥、阿片類藥物等，故又稱為多模式互補鎮痛[10]。鄒德齡等[11]在研究平衡鎮痛法用于肛腸術后鎮痛的臨床應用中得出，平衡鎮痛法通過不同階段、不同給藥途經、聯合多種鎮痛藥物明顯緩解了肛門病患者的術后疼痛，達到了術后有效鎮痛的目的，并且安全可靠。胡捷等[12]在比較觀察術后自控鎮痛與平衡鎮痛方法用于肛門病術后鎮痛效果研究中發現，平衡鎮痛方法用于術后鎮痛在術后疼痛的程度、持續的時間，與自控鎮痛組方法相當，但平衡鎮痛法由于使用的是非中樞性鎮痛劑，與自控鎮痛組的中樞性鎮痛劑相比，術后尿潴留發生率明顯低于自控鎮痛組，得出了平衡鎮痛法在肛門病術后能夠有效鎮痛，并且減少了術后并發癥的發生。

1.6 超前鎮痛

超前鎮痛最早由Crile在20世紀初期提出，是指在中樞接收到痛覺傳入之前就給予鎮痛干預，從而阻止因外周機械損傷產生的疼痛感受沖動向中樞傳遞，使疼痛感受降低到產生中樞敏化的閾值以下，它不僅僅只在手術切皮之前給予鎮痛藥物，而是在術前、術中和術后給予鎮痛措施，從而持續抑制損傷性疼痛刺激地向中樞傳導，將疼痛刺激降低到至人體疼痛感受的閾值以下[13]。簡言之就是在疼痛還未發生時就給予預防性鎮痛處理，而不是有了疼痛才給鎮痛藥。具體方法：（1）非甾體消炎藥。其通過抑制外周環氧化酶的活性，使得前列腺素合成減少而起到鎮痛的作用。（2）局部浸潤及區域神經阻滯。通過局部神經阻滯來抑制損傷性疼痛刺激傳入神經中樞達到抑制中樞敏化的目的。（3）阿片類藥物。其可與神經中樞內的阿片受體結合，抑制突觸遞質釋放，且能使突觸后膜產生超極化，從而阻止疼痛刺激興奮傳入到神級中樞，達到鎮痛目的。（4）聯合給藥。既多種給藥途徑，多種藥物，利用其各自的優勢，在術前、術中、術后不同時間段給藥，達到最佳的鎮痛效果。徐偉等[14]將塞來昔布于術前口服用于痔瘡手術的超前鎮痛，得出塞來昔布用于超前鎮痛可以降低患者外周環氧化酶的水平達到減輕術后鎮痛的作用。孫志忠等[15]在研究觀察痔瘡術后超前鎮痛（術后有計劃的給予鎮痛藥物）的臨床效果時得出，痔瘡術后超前鎮痛能夠明顯減輕患者術后疼痛，臨床效果明顯，具有很好的臨床應用價值。合理有效的超前鎮痛能夠減輕患者術后疼痛，值得臨床推廣和進一步研究，使之規范、安全、有效的用于臨床。

2 中醫鎮痛進展

西醫講述的術后疼痛是由各種刺激產生的致痛因子及疼痛感受器的中樞敏化和外周敏化所造成，而中醫理論則講“不通則痛”，認為肛門病術后疼痛是因為手術刺激或結扎損傷筋脈所致，造成了局部經氣的阻隔，導致氣機運行不暢，氣血停滯淤積，經絡不通暢而導致術后肛門局部的疼痛，而術后肛門括約肌的痙攣會加重氣滯血瘀，所以中醫治療肛門術后疼痛在于緩解肛門括約肌痙攣，以解除局部的氣滯血瘀狀態，使氣血通暢運行，達到通則不痛的目的[16]。中藥的用法包括口服、栓劑塞肛、膏劑外擦、熏洗等，常用的兩種鎮痛方法如下。

2.1 中藥熏洗鎮痛

肛門病術后因氣血運行不暢，局部血液及淋巴回流受阻，導致局部疼痛及組織水腫，術后使用中藥坐浴熏洗，使藥物及物理熱直接作用于患處，能夠有效改善局部的血液循環及淋巴循環，通暢經絡，有效緩解括約肌的痙攣，促使水腫吸收，達到鎮痛的目的。程朝軍等[17]觀察中藥熏洗治療肛腸病術后疼痛的療效，對照組手術后予鎮痛泵鎮痛和常規抗感染治療，觀察組在手術后予鎮痛泵鎮痛和常規抗感染治療的基礎上加用中藥坐浴熏洗，比較觀察兩組患者的術后鎮痛效果及其術后2年的復發率，觀察組術后鎮痛的有效率明顯高于對照組，術后2年的復發率明顯低于對照組，結論是中藥坐浴熏洗用于肛腸病術后鎮痛有確切療效，能夠明顯減少2年復發率，值得臨床上推廣使用。

2.2 穴位鎮痛

肛門病術后中醫鎮痛方法除了中藥的鎮痛，還有就是穴位鎮痛了，穴位鎮痛作為中國傳統醫學重要的一環，在肛門病術后也發揮著不可小視的作用。穴位從中醫的理論來講就是指機體臟腑氣血經絡通過機體表面的部位[18]，是用于穴位鎮痛操作的部位，現在穴位鎮痛方法主要包括針刺穴位鎮痛、耳穴貼壓、穴位埋線和穴位注射等[19-22]。

因為肛門手術的傷口多會開放暴露[23]，且肛周有著豐富的神經末梢[24-25]，術后受換藥、排便等刺激，因此術后會產生劇烈的疼痛，故肛門術后減痛甚至是無痛治療一直是一項熱門研究。目前常用鎮痛方法西醫方面主要有鎮痛藥物鎮痛、長效止痛劑鎮痛、持續逆行骶管麻醉鎮痛、鎮痛泵鎮痛、超前鎮痛、平衡鎮痛、超前平衡鎮痛等，中醫方面主要有中藥口服熏洗鎮痛、栓劑膏劑外用鎮痛、針刺穴位鎮痛、耳穴貼壓鎮痛、穴位埋線鎮痛、穴位注射鎮痛等。雖然目前西醫及中醫方面在肛門術后的鎮痛效果均值得肯定，但是因西醫所使用的藥物，如麻醉藥、非甾體內抗炎藥等存在一定的毒副作用，故在臨床上的使用會有一定的限制，而中醫藥雖在緩解肛門術后疼痛有一定的效果，且毒副作用小，但是對于急性疼痛的快速鎮痛效果仍不確切，所以在肛門術后的鎮痛可以聯合使用中醫及西醫的方法，在達到最佳鎮痛效果的同時，還要減少毒副作用的發生，減輕并發癥的癥狀，促進傷口愈合。

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（收稿日期：2018-03-27）