優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)在晚期癌癥病人中的應(yīng)用

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我國(guó)每年約有20萬(wàn)新患癌癥病人，約有140萬(wàn)人死于癌癥，癌癥死亡已為第1位死因[1]。相關(guān)研究表明，大多數(shù)臨終病人面臨心理、社會(huì)及精神方面的壓力[2]，生活質(zhì)量不能保證，因尊嚴(yán)喪失導(dǎo)致失去生存意愿。臨終病人的照護(hù)不僅要提高病人的生活質(zhì)量，還要注重維護(hù)病人尊嚴(yán)。優(yōu)逝(gooddeath)，即安詳?shù)孛鎸?duì)死亡，由Weisman等[3]于1972年提出，優(yōu)逝是指病人從意識(shí)到并接受即將來(lái)臨的死亡，且臨終者能夠妥善處理情感和物質(zhì)上的重要事情[4]。Kellehear[5]經(jīng)過(guò)訪談進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)優(yōu)逝還需要對(duì)死亡有所準(zhǔn)備、需要角色和責(zé)任的交接。優(yōu)逝既包括沒(méi)有疼痛、有家人和朋友陪伴、沒(méi)有負(fù)擔(dān)等，還包括心理和精神上的舒適、死亡地點(diǎn)的選擇、有尊嚴(yán)地離去等。2016年6月—2017年6月，本研究嘗試引導(dǎo)100多例晚期癌癥病人進(jìn)行優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)的實(shí)踐探索。如何能在臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)的幫助下，使晚期癌癥病人慢慢放下心中的執(zhí)著和不舍，在生命的最后旅途中處于舒適、寧?kù)o、安詳?shù)臓顟B(tài)，沒(méi)有遺憾地走完人生旅程，是臨終關(guān)懷工作面臨的重要問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法選取2016年6月—2017年6月在我院腫瘤科及我市其他醫(yī)院住院的晚期癌癥病人，各100例。我院腫瘤科住院病人為干預(yù)組，其他醫(yī)院腫瘤科住院病人為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥Ⅳ期，預(yù)期生存期為6個(gè)月以內(nèi)；②病人知情并自愿參與；③病人思維清晰，具備正常的溝通能力。干預(yù)組：男62例，女38例；年齡57.08歲±6.48歲；病種：肺癌35例，肝癌15例，鼻咽癌10例，腸癌10例，乳腺癌8例，胃癌6例，食道癌3例，骨轉(zhuǎn)移癌3例，胰腺癌3例，淋巴瘤3例，卵巢癌、宮頸癌、膽囊癌、腦轉(zhuǎn)移癌各1例。對(duì)照組：男66例，女34例，年齡59.15歲±7.86歲，病種：肺癌20例，肝癌15例，宮頸癌10例，乳腺癌12例，胃癌7例，鼻咽癌6例，腸癌6例，食道癌4例，胰腺癌3例，淋巴瘤3例，前列腺癌4例，卵巢癌2例，其他8例。兩組病人的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人的一般資料比較 例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

病人采用常規(guī)護(hù)理，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)各種不適給予對(duì)癥處理，維持病人舒適；護(hù)士落實(shí)溝通交流，減輕病人恐懼、焦慮等。

1.2.2 干預(yù)組

實(shí)行優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)。①全面的生活照護(hù)：營(yíng)造溫馨環(huán)境，盡可能讓病人最親密的人提供陪護(hù)，做各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)注意保護(hù)隱私，做好排泄護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生等。②積極的心理干預(yù)：引導(dǎo)病人樹立正確的生死觀，幫助病人回憶人生中最有意義的事情，了解病人最大的牽掛、最在意的人，并向家屬反饋病人的牽掛，由家屬幫其達(dá)成夙愿，滿足病人需求。護(hù)士注意傾聽(tīng)病人的恐懼和憂傷，引導(dǎo)病人尋求幸福點(diǎn)，如家人的陪伴等。同時(shí)積極與病人家屬交流，幫助家屬學(xué)會(huì)表達(dá)對(duì)病人的愛(ài)。③鼓勵(lì)家庭成員的支持：與家屬溝通，讓家屬了解對(duì)晚期癌癥病人陪伴的重要性，增加陪伴時(shí)間。有研究表明，病人病情信息的住院來(lái)源是主治醫(yī)生[6]。雖然家屬不是信息告知的主要角色，可鼓勵(lì)家屬選擇合適的時(shí)機(jī)告知病人病情，讓病人感受到親人對(duì)他的尊重。對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，死亡的可怕主要是因?yàn)樗劳錾婕皢适7]，應(yīng)讓病人感到自己在將要喪失生命之際，得到親人和社會(huì)的尊重與關(guān)心。④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行放松訓(xùn)練及轉(zhuǎn)移技術(shù)，如指導(dǎo)病人深呼吸，松弛肌肉，回憶以往美好場(chǎng)景等。提供一定的娛樂(lè)活動(dòng)，如看書、下棋、散步等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理壓力。⑤滿足病人心理、社會(huì)需求，尋求精神依托：醫(yī)學(xué)家、護(hù)理學(xué)家、人類學(xué)家以及社會(huì)學(xué)家等均強(qiáng)調(diào)沒(méi)有疼痛是獲得優(yōu)逝的首要任務(wù)[8]。疼痛是晚期癌癥病人最大的痛苦，使其生活得不到安寧，嚴(yán)重地影響其生活質(zhì)量，因此，針對(duì)個(gè)體情況應(yīng)用各種鎮(zhèn)痛藥物及采取各種止痛方法。解決其身體上的不適，與病人建立相互信任的關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，耐心傾聽(tīng)病人的述說(shuō)，讓他們表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的情感，了解病人興趣愛(ài)好，滿足需求，尊重病人個(gè)人信仰，尋求精神依托以了解其對(duì)死亡的態(tài)度。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度等人口學(xué)資料及癌癥診斷和治療的臨床病歷資料。

1.3.2 癌癥病人生命質(zhì)量測(cè)定量表

采用萬(wàn)崇華等[9]根據(jù)歐洲癌癥研究治療組織開發(fā)的癌癥病人生命質(zhì)量量表體系中的核心量表編譯的癌癥病人生命質(zhì)量測(cè)定量表[EQRTCQLQ-C30(V3.0)]中文版，共30個(gè)條目，其中條目1～條目28為4級(jí)評(píng)分制，1分～4分別代表“沒(méi)有”“有點(diǎn)”“相當(dāng)”“非常”，條目29和條目30為7級(jí)評(píng)分制，1分為非常差，7分為非常好。總條目分為15個(gè)領(lǐng)域，包括5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能)、9個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心與嘔吐、失眠、氣促、食欲喪失、腹瀉、便秘及經(jīng)濟(jì)困難感知)及1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域。

1.3.3 病人尊嚴(yán)表(PDI)

PDI共包含25個(gè)條目，5個(gè)緯度，分別為癥狀困擾(軀體癥狀，如疼痛、焦慮、抑郁、活動(dòng)能力等條目)、心理狀況(個(gè)人對(duì)自己外貌滿意程度、對(duì)他人負(fù)擔(dān)感、價(jià)值感、有無(wú)人生意義或目的等條目)、依賴性(個(gè)體能否進(jìn)行日常活動(dòng)、軀體功能、個(gè)人隱私等條目)、精神安寧(個(gè)人精神狀態(tài)、未完成事業(yè)等條目)和社會(huì)支持(家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員給予的支持、是否受到尊重)[10]。每個(gè)條目計(jì)分為1分～5分，1分為沒(méi)有困難、2分為有點(diǎn)困難、3分為有困難、4分為困難較大、5分為不可戰(zhàn)勝的困難，總分為25分～125分，得分越高，說(shuō)明病人尊嚴(yán)感越差，單個(gè)條目得分≥3分代表該條目存在尊嚴(yán)缺失，需要醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

在取得病人信任，征得其同意后，發(fā)放問(wèn)卷評(píng)估表，并向病人逐一說(shuō)明問(wèn)卷注意事項(xiàng)。干預(yù)組發(fā)放問(wèn)卷100份,回收有效問(wèn)卷100份,有效回收率為100%，對(duì)照組發(fā)放問(wèn)卷113份，回收100份，有效回收率為88.5%。

2.1 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較±s) 分

2.2 兩組病人PDI得分比較

表3 兩組病人PDI得分比較±s) 分

3 討論

3.1 優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)對(duì)病人生活質(zhì)量的影響

晚期癌癥病人因機(jī)體功能障礙可以引發(fā)情感及角色功能喪失、社交能力下降，使生活質(zhì)量明顯降低[11]。優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)能夠降低病人抑郁、焦慮等情感體驗(yàn)，促進(jìn)病人睡眠，使心情趨于平靜。由表1可見(jiàn)，優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)的病人的功能領(lǐng)域狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)性地解決病人的需求，不僅為病人提供基本的生活照護(hù)，營(yíng)造溫馨的氛圍，還積極進(jìn)行心理干預(yù)，提供其表達(dá)情緒的機(jī)會(huì)，動(dòng)員家屬參與情感支持，滿足病人的心理、社會(huì)需求，為病人提供最大精神依托。在實(shí)施優(yōu)逝護(hù)理的過(guò)程中幫助晚期癌癥病人正確認(rèn)識(shí)人生,正確對(duì)待死亡。逐步解除其對(duì)死亡的種種顧慮和不安,并增強(qiáng)其生命的尊嚴(yán)和對(duì)死亡的心理承受能力,進(jìn)而達(dá)到安然接受死亡的事實(shí)。同時(shí)，病人的癥狀領(lǐng)域也有一定改善。癌癥病人長(zhǎng)期的慢性消耗可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、疼痛、便秘等一系列癥狀，優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)通過(guò)生活護(hù)理讓病人舒適，心理干預(yù)緩解心理壓力、放松訓(xùn)練及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)食欲等，可以改善病人癥狀領(lǐng)域狀況。

3.2 優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)能提高晚期癌癥病人的尊嚴(yán)水平

在臨終過(guò)程中，護(hù)士必須充分尊重病人的意愿[12]。本研究，對(duì)照組病人PDI得分大于60分，病人認(rèn)為自己成為家人的負(fù)擔(dān)、不能承擔(dān)重要角色、情緒焦慮、不能接受現(xiàn)實(shí)等；干預(yù)組通過(guò)優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)，晚期癌癥病人的尊嚴(yán)水平明顯提高(P<0.05)。有尊嚴(yán)地走向人生終點(diǎn)是人類共同的需要，也是臨終關(guān)懷服務(wù)的宗旨，臨終階段喪失尊嚴(yán)會(huì)加速人的死亡[13]。優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)通過(guò)滿足病人的生理需求、心理需求及家屬支持等提高病人的尊嚴(yán)水平。

4 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)護(hù)人員、病人死亡認(rèn)知已有一定程度的研究[14]，但由于國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷模式的限制以及全民死亡意識(shí)的不足[15]，在實(shí)施的過(guò)程中，因文化差異、病人對(duì)死亡認(rèn)知不足等，部分病人抵觸優(yōu)逝護(hù)理，通過(guò)研究組成員的反復(fù)溝通后，取得病人的理解及配合。深化臨終關(guān)懷工作的前提是在實(shí)施中體會(huì)到開展死亡教育的重要性，樹立正確的生死觀，同時(shí)優(yōu)逝護(hù)理干預(yù)對(duì)護(hù)理工作提出更高要求，這就需要護(hù)理人員加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，在工作之余學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)、溝通技能等人文知識(shí)，幫助病人家屬樹立正確的生死觀和迎接死亡態(tài)度，與其共同促進(jìn)病人的舒適死亡。