剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者避孕失敗體驗的質性研究

陳羽保，譚小燕 ，陳 丹，付雪連，劉麗瓊

（1.湘潭醫衛職業技術學院護理學院，湖南 湘潭 411102；2.湘潭市中心醫院，湖南 湘潭 411102）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是一個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）[1]。CSP發生率為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產史婦女的1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.10%[2]。CSP可能出現難以控制的大出血導致子宮切除、死亡等險惡結局，是近年來婦產科的一大急癥，嚴重威脅婦女生殖健康甚至生命，已引起臨床高度重視。避孕失敗是導致CSP的主要原因，因此，研究剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者避孕失敗的原因和真實感受，具有重要的現實意義。質性研究是一種開放的研究方法，從患者角度發現問題，盡可能深入挖掘患者信息[3]，了解患者護理需求。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，以信息飽和性為標準[4]，選取2017年8月至2018年1月在某市中心醫院（三甲醫院）婦產科住院的18例CSP患者為研究對象，其中一例拒絕調查，3例為計劃懷孕，最終納入14例。入選標準：（1）確診為CSP；（2）早孕（≤12周）；（3）為計劃外懷孕；（4）有基本的文字閱讀和語言溝通能力；（5）自愿參加調查，且身體狀況允許訪談。排除標準：有精神病史及意識障礙者。患者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用現象學研究法的半結構式深度訪談法[5]。兩位具有護理學碩士學位并經質性研究系統培訓的研究者根據研究目的在文獻回顧基礎上制訂訪談提綱初稿，咨詢3名本領域專家后最終確定訪談提綱：（1）您末次剖宮產后醫生如何交代避孕知識？（2）您有沒有重視避孕？（3）這次避孕失敗的原因是什么？（4）對于避孕失敗引起CSP，您有何想法？（5）這次經歷對您以后避孕有什么影響？（6）在避孕方面會為親朋好友提供哪些參考？兩位研究者與患者建立信任關系，根據訪談提綱進行深度訪談。其中，5例在病區單間病房訪談，9例在科室學習室訪談，現場環境安靜，無其他人員。首先，詳細解釋本研究的意義、方法，經受訪者同意后錄音、隨時筆錄。每次訪談30～45 min。訪談中認真聆聽，讓受訪者自由表達看法與見解，訪談者適時使用重復、總結等技巧推進問題，同時觀察受訪者的表情等非語言行為。訪談結束當天把錄音轉換成文字，并向患者復核，確保結果準確、真實。

表1 14例CSP患者的一般資料

1.2.2 資料分析 采用Claizzi分析程序[6]：（1）仔細閱讀所有資料；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復出現的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）進行詳細描述；（6）辨別相似觀點；（7）返回受訪者處求證。分析資料時由兩名研究者獨立閱讀、編碼、分類、提煉主題，然后小組討論得出結果，有不同意見可通過討論和反思達成共識。

1.2.3 倫理問題 訪談可能涉及隱私，研究者應做到以下4點：（1）訪談前向本院倫理委員會提出申請并取得同意；（2）訪談時向訪談對象介紹研究目的和意義，強調所有資料和信息均完全保密，用數字代表；（3）訪談前尤其是錄音時，征得受訪者同意；（4）受訪者在研究過程中有權隨時退出，治療護理等不會受到任何影響。

2 結果

2.1 避孕失敗的原因

2.1.1 僥幸心理 研究發現，計劃外懷孕的CSP患者中，大部分人平時采取避孕措施，但由于心存僥幸會偶爾不避孕或沒有做好避孕措施。患者2說：“我生二胎時，醫生就講再次懷孕風險大，最好不要懷孕，再說我們有兩個孩子也夠了。一直用避孕套避孕，這次是意外懷孕，也沒想到會有這么嚴重的后果。”患者5說：“生了二胎后每次夫妻生活都會避孕，有一次在藥店看到避孕凝膠，就想嘗試一下，沒想到就懷孕了。”患者3說：“這一次失誤了，真倒霉，可能是因為避孕套戴得晚了一點。”

2.1.2 懈怠心理 避孕是一個長期的過程，不可松懈。但研究中我們發現，部分患者在某段時間由于各種原因沒有采取避孕措施。患者4說：“生了孩子后4個月才來月經，想著不會那么容易懷孕，就沒有著急上環。”患者8說：“像我這種情況，胖，月經又不正常，還有閉經現象，醫生說內分泌失調。原來懷了幾年都懷不上，想著沒那么容易受孕，生了二胎后一年多一直沒避孕。”患者6說：“我本來不容易懷孕，9月份住院做了一個小手術，準備身體恢復了就去上環，沒想到就是在那個月懷上的。”患者7說：“我已經四十多歲了，二胎備孕了兩年都沒有懷上，為此還做了試管嬰兒生了雙胞胎，心想幾乎不可能懷孕，所以就沒避孕。”

2.1.3 避孕知識欠缺 訪談前，研究者已與受訪者建立了信任關系，所以訪談中大部分受訪者能自由暢快地表達自己的感受。本次訪談也暴露出患者避孕意識薄弱和避孕知識欠缺的問題。例如，很多患者錯誤地認為產后月經復潮前不會懷孕，哺乳期不需避孕，對流產的態度不夠謹慎。患者6說：“其實我是這樣想的，二胎才1歲，都沒有斷奶，還在吃母乳，不會懷孕。9月份因為要做小手術，才給小孩斷奶了，誰知道斷了奶就懷上了。”患者8說：“我月經不正常，太胖，原來一百六十多斤，醫生說內分泌失調，生了二胎后一直沒避孕也沒懷上，我就想瘦下來再說，哪曉得減肥才減了十多斤就懷孕了。”患者10說：“我一直都沒有避孕，中間也流產過，但是沒采取什么避孕措施，這幾年我們做生意比較忙，有時月經剛過又忘記去上環了，也沒懷孕，就以為不會懷孕。”患者6說：“我覺得懷孕打掉就行了，哪里想到后果會這么嚴重。”

2.2 表示悔意

CSP患者無論想不想要孩子，都只有一個選擇，那就是終止妊娠并盡早清除妊娠物。再加上CSP伴隨著大出血等兇險并發癥，且清宮術中不能用麻醉藥，所以患者會更加痛苦，更加危險。患者4說：“早點去上環就好了，就沒有這個事了，這次做完手術一定要盡快上環。”患者13說：“真后悔，花錢找罪受，早知今日何必當初。以后一定不敢再忽視避孕了。”后悔之余，患者能積極面對現實，憧憬未來。患者6說：“世上沒有后悔藥，只要保住生命就行了，又不是不治之癥，想開一點。”患者12說：“受了罪，但身上又沒少什么，又沒多什么，我相信不久后我就會元氣滿滿的。”

2.3 吸取教訓

親身經歷種種痛苦后，受訪者均表示今后要做好避孕。患者5說：“已經生了兩個兒子了，以前還想要個女兒，現在想都不敢想了。這次準備做開腹手術，順便把結扎做了，以除后患，免得再遭罪了。”患者14說：“生二胎后我本來要求結扎，醫生說盆腔粘連看不清，就沒結扎，我就想上環，上環肯定安全一點，要保護自己。”患者7說：“我還是喜歡用避孕套，但一定要記得時刻用避孕套，一點都不能放松，以后老公也會配合避孕，他看到我做完手術，痛成那個樣子，自己也嚇了一大跳，說以后再也不讓我吃這個苦了。”

2.4 告誡他人

有些患者認為不僅自己要吸取教訓，而且要現身說法，告誡身邊的女性親友，希望她們早預防、早治療。患者4說：“我的經歷就是個教訓，不僅自己要吸取，還要告訴朋友。我有個好朋友，也生了兩個兒子，沒有結扎，其中的利害關系我一定要告訴她。”患者1說：“大女兒上高中了，我一定要告訴女兒，到了大學談戀愛，兩個人在一起一定要采取避孕措施，別自己害自己。”患者5說：“我不會主動把這次經歷告訴別人，但如果聊到了，肯定會提醒她們避孕的事馬虎不得。”

3 討論

意外妊娠導致的人工流產已成為當前一個比較嚴重的社會公共衛生問題。較高的人工流產率和重復人工流產率[7]嚴重影響女性健康，并且隨之引發一系列家庭及社會問題[8]。本研究發現，CSP患者存在避孕知識不足，對避孕方式不了解或理解不夠以及自我保護意識欠缺，僥幸心理、懈怠心理等問題。有患者反映：“第二次剖宮產后出院時，醫生只是說終身避孕，沒說再次懷孕的后果會這么嚴重，如果醫生說了后果，我就會特別注意。”鑒于此，研究者提出幾點建議：（1）在各級衛生和計劃生育服務機構引入流產后優質計劃生育服務理念，加強流產后婦女宣傳和教育工作，尤其是在出院前的健康教育時，醫護人員要強調避孕的重要性和避孕失敗的嚴重性，甚至可以用CSP典型病例來提醒育齡婦女堅持避孕；（2）避孕不僅是育齡婦女的責任，也是其家人、醫護人員、社區乃至國家的大事，全社會應共同參與，共筑美好新時代。