王小文，周 松

臨床資料

1一般資料患者男性，33歲，2016年3月31日13：00時因交通事故，方向盤擠壓致上全身多處疼痛7h入院，訴持續性上腹部疼痛，伴肉眼血尿。查體示全腹部壓痛，肌緊張、反跳痛，腸鳴音消失，腹腔穿刺抽出褐色渾濁血性液體。腹部CT示肝挫裂傷、腹腔積液、積氣、右腎挫裂傷(圖1a、b)；血生化示淀粉酶437U/L、脂肪酶1 122U/L、白蛋白32.3g/L、谷丙轉氨酶326.4U/L、谷草轉氨酶279.0U/L；血常規示白細胞19.69×109/L、嗜中性粒細胞比例89.8%、血紅蛋白112g/L；凝血酶原時間15.6s、國際標準化比率1.26。入院診斷：腹部閉合性損傷：十二指腸損傷、胰腺損傷、肝挫裂傷、右腎挫裂。

2治療與結果2016年3月31日16：00時行急診行剖腹探查，術中所見：右側腹直肌斷裂，腹直肌前鞘與皮下分離；腹腔見大量暗褐色液體，量約2 000mL；十二指腸降段與水平段交界處橫斷，遠端十二指腸缺血發黑；胰頭、鉤突離斷，腸系膜上動、靜脈裸露；肝右后葉可見挫裂傷，深度約0.5cm，未見明顯活動性出血；右腎橫斷，可見活動性出血(圖1c)。本團隊采用損害控制理念行“十二指腸三、四段切除+膽總管切開T管引流+十二指腸、胃造瘺+空腸營養性造瘺+右腎切除”治療(圖1d)。術后予營養支持、持續腹腔沖洗引流等綜合治療8個月余，再次評估病情及身體狀況，2016年12月26日行第二次確定性手術，術式為“十二指腸空腸側側吻合術+膽囊切除+空腸營養性造瘺+腹腔粘連松解術”(圖1e)。術后予胃腸減壓、抑制消化液分泌、補液、針灸理療等治療，患者于2017年1月25日辦理出院。

圖1 a、b.腹腔積氣、積液；肝、腎損傷、十二指腸損傷、腸系膜上血管損傷；c.箭頭所示第一次手術中，十二指腸斷端；d.十二指腸三、四段切除+膽總管切開T管引流+十二指腸、胃造瘺+空腸營養性造瘺+右腎切除;e.十二指腸空腸側側吻合術+膽囊切除+空腸營養性造瘺+腹腔粘連松解術

討 論

閉合性胰十二指腸損傷常伴有腹腔內無法控制的污染和出血，具有明確的手術指征。但嚴重胰十二指腸損傷也存在生理內環境紊亂，常合并死亡三聯征，即低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙[1]，此時不宜行較為復雜的手術，而應采用損害控制理念，針對嚴重腹部閉合傷進行分階段治療的外科策略, 用以糾正嚴重病理、生理紊亂導致的無法逆轉的繼發性損害。筆者團隊迅速評估病情，采用損害控制性手術，術后即轉入ICU，進行復蘇，糾正內環境紊亂，維持水、電解質平衡等，待患者病情穩定后，第二次行消化道重建手術。

嚴重閉合性胰十二指腸損傷術后常伴有嚴重并發癥，十二指腸殘端瘺就是其一。一旦發生殘端瘺，胰液、膽汁及腸液流入腹腔，可發生腐蝕性腹膜炎，引起大量的炎性滲出及內環境紊亂，甚至感染性休克。本例患者術后，因胃液、胰液、膽汁等大量消化液經過十二指腸，對十二指腸殘端造成很大壓力，以及十二指腸橫斷，胰頭挫裂傷，導致周圍組織缺損，血供受影響等，術后兩周即發生十二指腸殘端瘺。筆者團隊治療上一方面予胃腸減壓、制酸、營養支持等常規處理；另一方面關鍵是保持腹腔引流管、胃造瘺管、十二指腸造瘺管以及空腸造瘺管在位通暢，利用黎式雙套引流管，大量0.9%生理鹽水持續沖洗引流。待形成穩定瘺且腹腔引流量減少時，更換較細引流管，并逐步退管直至拔出。

綜上所述，外科手術是胰、十二指腸損傷主要治療方式，但手術時間及手術方式則需根據損傷的程度及全身狀況決定。面對重癥腹部損傷，無法行復雜、確定性手術的病例時，損害控制是一種簡單、便捷控制傷情的手術理念。為了提高生存率，近期有學者[2]在原有損傷控制三階段的基礎上提出“損害控制零階段”，指的是傷害識別和早期決定進行損害控制，最小化院前時間。另外，營養支持也是治療的關鍵環節，術后早期營養特別是腸內營養支持，能夠有效地促進胃腸道功能恢復，增加胃腸道血流量，有助于維持腸黏膜結構與功能的完整，保持腸道黏膜屏障功能。另外還可以調節免疫反應，減少內毒素釋放及腸道菌群移位，從而降低腸源性感染及相關并發癥的發生率[3]。期間配合一定的中醫針灸理療，可有效改善患者營養狀況，促進術后胃腸道功能恢復，降低術后并發癥發生率，縮短患者的住院時間。