AIDS患者骨髓涂片檢出大量非結核分枝桿菌1例

李菁原， 葉向軍， 顏 艷， 盧興國， 邵水兒

（1.杭州迪安醫學檢驗中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.蘭溪市人民醫院檢驗科，浙江 蘭溪 321100；3.舟山市普陀區人民醫院檢驗科，浙江 舟山 316100）

非結核分枝桿菌（n o n t u b e r c u l o u s Mycobacterium，NTM）又被稱為非典型分枝桿菌，是指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌[1]。NTM感染是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染或獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者的常見并發癥[2]，但在AIDS患者骨髓涂片中發現大量NTM，目前我國鮮有報道。

1 病例

患者，男，28歲。患AIDS近1年。因發熱、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛4 d，于2016年11月28日入院。體檢：肺部感染，左下肺部少量胸腔積液，左鎖骨上下區淋巴結腫大，脾大，雙側腹股溝及腹膜后多發淋巴結腫大，慢性結腸炎。血常規檢測：血紅蛋白71 g/L，白細胞計數1.5×109/L，血小板計數36×109/L。生化檢測：總膽紅素22.1 μmol/L，直接膽紅素13.7 μmol/L，總蛋白42.6 g/L，白蛋白25.6 g/L，球蛋白17.0 g/L，膽堿酯酶894 U/L，鉀2.56 nmol/L，鈣2.00 mmol/L，鐵2.3 mmol/L，C反應蛋白輕度升高。自身抗體全套陰性。淋巴細胞絕對計數：T淋巴細胞131個/μL，CD4+T淋巴細胞12個/μL，CD8+T淋巴細胞119個/μL；CD4+/CD8+比值為0.10。

2 結果

2.1 骨髓涂片形態學檢查

將干燥涂片平放于染色盒架上，滴滿瑞氏-吉姆薩染液，分次與2倍于染液的緩沖液混和，保持染液厚約2～3 mm。染色10～15 min后用水沖洗，置于晾片架上晾干后鏡檢。

結果顯示有核細胞增生活躍，紅系增生活躍，比例、形態無殊；粒系增生活躍，各階段粒細胞均見，中性分葉核粒細胞比例增高（24%），檢出1/10的中性分葉核粒細胞胞質內有多少不一的透亮的蠟樣條狀物質，有的充滿胞質（圖1）。單核細胞占3%，巨噬細胞占2%。單核巨噬細胞中，1/2以上細胞胞質內檢出不被瑞氏-吉姆薩染液染色的細長桿狀體，數量多少不一，有的充滿胞質，細長略帶彎曲或直的桿狀，外觀似蜂窩狀、線團狀、條索狀或束團狀，由于不被著色而顯示為透亮的蠟樣條狀物質（圖1）。進一步檢查外周血涂片，偶見中性粒細胞胞質內同樣含有不被瑞氏-吉姆薩染液染色的細長桿狀體及橘紅色蜂窩狀菌體。高度懷疑NTM感染。行骨髓涂片樣本抗酸染色，結果顯示巨噬細胞胞質內有眾多抗酸染色陽性分枝桿菌，以及一些散在于細胞外的抗酸染色陽性分枝桿菌（圖2）。提示NTM感染，建議進一步檢查。

2.2 血培養及體外藥物敏感性試驗

無菌采集靜脈血接種于血培養瓶，并置改良酸性血培養系統（珠海貝索公司）培養，嚴格按照產品說明書操作。培養5 d無細菌及真菌生長。

2.3 骨髓細菌培養

抽取骨髓液2～5 mL注入乙二胺四乙酸抗凝管中，3 000×g離心20 min，取沉淀物加等量的4%NaOH消化液處理15～20 min，均勻接種于酸性羅氏培養基的斜面上，37 ℃溫箱內培養3周，觀察。胞內分枝桿菌陽性，其他NTM均未檢出。結合臨床并整合實驗室檢查，診斷符合擴散性骨髓胞內分枝桿菌感染。

圖1 骨髓涂片瑞氏-吉姆薩染色（×1 000）

圖2 骨髓涂片抗酸染色（×1 000）

3 討論

該病例AIDS診斷明確，CD4+/CD8+比值嚴重倒置。骨髓涂片形態學檢查發現大部分單核巨噬細胞及部分中性粒細胞胞質內有大量分枝狀、不著色（透亮）、排列散亂的桿菌樣物質，結合病史資料考慮單核巨噬細胞、中性粒細胞胞質內吞噬大量NTM。因為NTM感染是AIDS常見的機會性感染菌，有25%～50%的患者并發NTM病，其中最常見的為播散性鳥-胞內分枝桿菌復合菌群（Mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC）病。NIGHTINGALE等[3]報道，AIDS診斷后第1年MAC菌血癥患病率為21%，第2年為43%。MAC生物體是一種非常異質性的抗酸桿菌群，主要包括鳥分枝桿菌和胞內分枝桿菌2種，均為緩慢生長的分枝桿菌[4]。應以分枝桿菌培養法培養7 d以上。本病例血培養5 d陰性，可能與培養方法有關。骨髓培養陽性可能是因為骨髓中細菌量更多。

雖然目前我國尚缺乏骨髓檢查發現大量NTM的相關報道，但是國外早在20世紀70年代就有發現[5]。ZAKOWSKI等[2]在1982年報告5例死于AIDS的同性戀患者都有彌漫性MAC感染，在肺、脾、淋巴結中發現抗酸桿菌，其中2人還累及骨髓、大腦、腎上腺。SAVAGE等[6]也介紹了骨髓涂片非典型分枝桿菌感染組織細胞的形態特征——組織細胞胞質中的“足跡樣”特殊條紋（Romanowsky染色陰性的桿狀），似假性戈謝細胞。因瘤型麻風也有類似形態，所以Savage等建議檢測到這類細胞必須做骨髓細菌培養[6]。BAIN等[7]則認為在多達20%的需行骨髓活檢的AIDS患者骨髓中可培養出非典型分枝桿菌。骨髓培養和切片檢查抗酸桿菌在AIDS非典型分枝桿菌感染的診斷中不如外周血培養敏感，但在染色的涂片中發現抗酸桿菌時，比外周血培養要快很多。表明骨髓NTM是一種較為常見并有重要臨床意義的現象，應該引起足夠重視。

骨髓分枝桿菌感染最常見的是結核分枝桿菌或MAC。也有一些罕見的其他分枝桿菌感染病例。肺結核患者可能有血小板、白細胞或單核細胞增多現象。粟粒性結核患者外周血異常包括慢性炎癥性貧血、白細胞減少、血小板減少和全血細胞減少。外周血淋巴細胞減少或血小板減少表明在結核病中肉芽腫累及骨髓[8]。MAC感染患者通常有HIV感染相關的外周血異常。在Wright染色標本中MAC感染的組織細胞內可見陰性染色的線性內含物。在骨髓涂片上幾乎不能發現肉芽腫，一旦發現則高度提示結核分枝桿菌感染。結核分枝桿菌標本中抗酸染色菌體罕見，MAC感染病例更容易發現桿菌，并且可能有很多，正如本病例所見。血培養檢測分枝桿菌較敏感，特別是在HIV感染的情況下。抗酸染色檢測菌體可以顯著縮短診斷時間，可能具有積極的臨床意義[9]。甚至可能在培養陰性患者中發現肉芽腫和抗酸桿菌[10]。雖然抗酸染色敏感性稍差，但可使1/3的HIV相關MAC感染的病例得到早期診斷[11]。故在骨髓瑞氏-吉姆薩染色標本中發現大量不被瑞氏-吉姆薩染液染色的細長桿狀物體時，首先要懷疑NTM，并高度重視。由于骨髓形態學檢查比較普遍，我們認為細致的形態學檢查對于發現胞質內分枝桿菌感染，具有極其重要的臨床意義。