基于臨床實踐的醫學倫理教育教學嘗試*

張 迪，王趙琛，馬 強，劉 歡

(1北京協和醫學院人文學院，北京 100730，zhangdi87@outlook.com;2 清華大學公共管理學院，北京 100084；3 包頭醫學院基礎醫學與法醫學院，內蒙古 包頭 014040)

1 背景

目前國內的臨床醫學課程體系中，醫學人文類課程占比相對較低，醫學倫理學課時普遍在18～36學時之間[1]。與自然科學類課程相比，學生和醫生普遍認為此類課程“實用性”差，對于臨床工作“作用不大”，甚至認為這些內容的學習是浪費時間，無須教學僅憑感覺就好[2-4]。這使得學生從根本上對包括醫學倫理學在內的人文類課程存在排斥感，缺乏學習積極性。造成這些現象的原因之一是理論與實踐的脫節。醫學倫理學作為醫學與倫理學的交叉課程，這決定了課程的教學應基于醫學實踐開展。通常，醫學倫理學專職教師為哲學背景，哲學專業功底毋庸置疑，但相對缺少醫學專業知識和臨床實踐經驗，使得教學較難滿足臨床實踐的需求。

為了彌補理論與實踐的裂隙，筆者嘗試通過文獻回顧、問卷、訪談及課程論文等形式歸納臨床實踐中的倫理問題，整理真實案例并將其用于教學，從而增強教學的應用導向性。此外，筆者建議將醫學倫理學教學融入其他臨床專業課程的教學中，并在臨床床旁教學中加入醫學倫理學視角，進一步提升醫學生的倫理學判斷能力，從而更好地維護患者的健康福祉。

2 如何尋找倫理問題

醫學專業精神和較強的倫理學分析能力雖無法通過一門課程的學習得以塑造，但好的課程設計和講授能夠調動學生的學習積極性，讓學生體會到醫學倫理學在臨床實踐中的重要性，使其在未來的學習和臨床實踐過程中不斷增強自身的專業精神和倫理學分析能力。從國內外現有的教學經驗來看，真實案例的使用和實際問題的提出可以激發學生的學習動力[2]，是實現教學目的的重要手段。

醫學倫理學內容涉及較廣，在18學時內詳盡講授所有內容顯然是不現實的，過多的內容也難以達到課程的預期效果。為解決有限課時與豐富專業內容間的矛盾，實現培養學生鑒別和分析臨床實踐中倫理學問題的教學目的，我們有必要首先了解哪些倫理學問題是臨床實踐中常見的和迫切需要被解決的，并在教學中結合這些問題講授醫學倫理學分析方法。

我們可從以下三種途徑收集臨床實踐中的倫理學問題和真實案例：

第一，文獻回顧。教師可通過查閱現有醫學倫理學文獻，梳理出重要和熱點的倫理學問題。由于受到不同國家和地區社會、文化、經濟和法律等的影響，臨床實踐中常見、急迫的倫理學問題也不盡相同，因此在文獻的選取上建議以國內文獻為主，更能突出體現我國實踐中面臨的重要問題。當然，限于國內此類資源較少，也可將國外文獻和網絡資源作為參考，必要時做適當修改。

第二，問卷和訪談。首先，可以通過對臨床一線醫務人員開展問卷或訪談獲得第一手資料，了解他們在日常工作中面臨的倫理學難題，并找出其中最普遍和急迫的問題。其次，可以對臨床醫學生進行課前問卷調查或訪談，了解他們在見習或實習過程中遇到的倫理難題，梳理出較為普遍和急迫的問題。此外，通過問卷和訪談可以收集一些臨床案例，在保護利益相關方隱私的前提下，可將案例用于醫學倫理學教學，增加學生對真實倫理學問題的認知和興趣，有助于相關能力的培養。

第三，課程作業。該方法是本研究團隊采用的主要方法。首先，在授課中我們安排學生以“最難忘的患者”為題撰寫結課論文。論文要求圍繞學生見習過程中真實的倫理學問題，通過敘事或案例分析的方式呈現，并進行倫理學分析。其次，教師對學生提交的論文進行主題分類和計數，并根據其結果結合教師的教學經驗，構建或調整課程。此外，由于學生嚴格按照論文撰寫要求提交作業，其中的真實案例修改后可用于日后的課堂教學。但是，在使用這些案例時，應當征得學生的同意，并注意對案例中利益相關方的隱私進行保護。

學生在作業中會提出各類臨床實踐中的倫理學問題，結合課上所學理論原則與方法，并參考相關文獻對其進行分析和論述。但畢竟課堂時間有限，而醫學倫理學所涉及的話題廣泛，且實踐中的問題有其獨特性，因此學生的分析并不一定是完善的，作出的倫理學判斷也并不一定是最佳的。因此，教師在對作業評分之外，對部分學生的作業進行點評，指出倫理學分析中的問題，并返還給學生。首先，通過點評可幫助學生解決臨床實踐中遇到的真實倫理學問題，起到“答疑解惑”之效。其次，從專業視角幫助學生分析案例，可以提升學生的倫理學判斷能力，有助于其在未來解決類似倫理難題。最后，通過點評和作業(論文)分析，尋找學生在掌握倫理學判斷能力上的難點，并反饋到日后的教學中，更具針對性地講授課程學習中的難點和重點。此外，通過作業的點評和反饋，可與學生構建更好的師生關系，協助學生應對臨床實踐中的倫理學難題。

3 臨床實踐中倫理學問題在教學中的運用

通過連續兩年對臨床本科學生的教學實踐，梳理出醫學生在見習期間遇到的倫理學問題。見表1。

表1 2016年和2017年課程論文主題分類(頻次)

通過對2016年(85人)和2017年(77人)兩個學年共計兩個班次的課程論文分析，共梳理出10個主題，其中被提及最多的三個主題分別為“知情同意”“醫患關系”“醫學專業精神”。此外，舒緩醫療中的倫理學問題和隱私保護兩大類問題也給學生留下了深刻印象，并激發自身對問題的反思。

首先，根據這些作業，教師可梳理出臨床實踐中關鍵的倫理學問題，使備課更具針對性。其次，通過整理學生作業，可梳理出不同主題的臨床案例，用于課堂教學。在課堂教學中，教師首先圍繞這些臨床真實案例和經典案例完成理論部分的講授，隨后開展PBL教學，教師針對臨床真實案例設置討論議題，課下學生以小組形式收集材料，對案例進行倫理學分析，隨后在課上展示小組學習成果，并展開課上討論，教師進行評論。如果課時數較少，課堂內學生人數較多，如大于50人，PBL教學的效果會大打折扣[1]。因此，對于50～100人的大課堂而言，除醫學倫理學專業教師與臨床醫生的講授外，可以臨床案例為核心，一方面增加學生課上小組案例討論和發言的時間，在此期間教師和助教游走在各組間促進案例討論的深入；另一方面，圍繞案例中的問題讓學生通過投票“站隊”(如使用微信發起投票)，并為自己的觀點進行辯護。此外，教師可以通過對作業的點評指出學生在倫理學分析中的短板，可在一定程度上加強學生的倫理學分析能力。

以下僅以知情同意中的真實病情告知為例，簡要論述醫學倫理學教學中真實案例、臨床醫生介入和多學科交叉的重要性。在理想狀態下，當患者有自主性時，應當將真實病情告知患者本人，并在其理解相關診療信息后告知作出選擇。但是，正如臨床中真實患者的病情和診斷不總是如教科書所描述的那樣精確，臨床實踐中的倫理學問題也不總是在理想狀態下發生的，僅僅依靠原則本身難以解決所有臨床實踐中的倫理學問題。如兩個年級的學生在作業中多次提到自己在臨床見習過程中遇到的真相告知困境——家屬擔心患者無法承受被告知真實病情的心理打擊，醫務人員擔心告知患者真實病情后激化家屬與醫務人員之間的矛盾。《執業醫師法》中有規定不宜告知患者本人的信息可告知家屬；但是，研究顯示絕大多數患者希望了解自己的真實病情，倫理學原則要求醫務人員尊重患者的自主性，在實踐中到底應當如何處理？

解決臨床實踐中倫理學困境需要多學科知識的融合。首先，倫理學幫助我們指明方向。在真相告知的問題上，存在著兩個重要的原則即尊重自主性原則和不傷害原則。初始狀態下我們認為應當尊重患者自主性，但如果將真實病情告知患者會對患者造成傷害，如造成抑郁、依從性差等問題，導致治療效果較差不利于患者健康。此時，不傷害原則看似壓倒尊重自主性原則。但是，第一，是否告知真實病情會一定或有很高的可能性造成傷害？第二，患者本人是否希望被隱瞞？對于第一個問題，家屬和醫生應當獲得充分可靠的證據才可以支撐以不傷害原則支持不告知患者真實病情[5]。至于第二個問題，已有的實證研究表明絕對多數患者和他們的家屬(當自己可能患有絕癥時)希望了解真實病情，并由自己選擇治療方案[6]。通過倫理學分析我們不難得出，僅當醫務人員有充分證據表明患者獲知真情病情后，會對自身造成嚴重且不可避免的傷害時，醫務人員方可向患者隱瞞真實病情；否則，應當尊重患者自主性，將真實病情告知患者本人。

真實病情本身或許是可怕且令人感到殘酷的，但病情告知的過程不應如此。這提示我們在醫學倫理學教學過程中，在講授知情同意的問題時，不僅涉及如何解決倫理學原則間的沖突，還涉及在臨床實踐中如何做好知情同意，如何做好與患者及其家屬的溝通。如果邀請臨床上醫患溝通能力強，且在壞消息告知方面經驗豐富的醫生參與到課堂授課中，圍繞知情同意這一主題進行真實案例討論，在培養學生倫理學分析能力的同時，還可以增強學生的溝通能力，完善知情同意這一主題的知識傳授。當然，目前很多醫學院校都開設了醫患溝通課程，在醫學倫理學課程的講授中，側重點應放在倫理學問題的鑒定和分析之上，醫患溝通能力的培養作為對相應課程中知識點的回顧和加深，將兩門課程有機地串聯在一起。此外，需要向學生明確的是，在醫學倫理學語境下溝通能力的培養是實現尊重自主性和不傷害等倫理學原則的重要手段，更是促進患者健康福祉的重要手段。

4 臨床醫學教學中開展醫學倫理教育教學的建議

醫學倫理學作為臨床醫學教學的重要一環，在培養醫學生的人文素養中發揮著重要作用。筆者通過總結近些年自身在醫學倫理學教學中的經驗，提出如下建議。

第一，教師可通過文獻回顧、問卷和訪談、課程作業等三種途徑梳理臨床實踐中的倫理學問題，并整理相關案例服務于教學。臨床真實案例可以更好地還原臨床實踐中面臨的倫理學困境，對學生更具有吸引力[1- 2]。

第二，建議在緊鄰臨床見習或實習時(或期間)開設醫學倫理學課程，并將醫學倫理學融入床旁教學中，以加深學生對于倫理學問題的認識，培養學生分析真實倫理學問題的能力。在課時數有限的前提下，如果課程教授內容完全一致，在學生接觸臨床前(如接觸臨床前1～2年)開課，學生對臨床實踐中的倫理學問題缺乏感性認識，缺乏必要的非倫理學臨床事實判斷，不利于學生準確認識臨床倫理問題。而將課程設置在緊鄰見習或實習前后或期間，學生大多在臨床上遇到了些許倫理學困境，通過教師的講授和學生的思辨可以加深學生對倫理學問題的鑒別和分析能力，從而更好地將這些能力應用到臨床實踐中。

第三，建議將醫學倫理學的講授內容整合到床旁教學和其他臨床專業課中，而不是僅拘泥于獨立的醫學倫理學課程，探索非正式課程的構建[7-8]。對于醫學生而言，課堂上再真實的案例可能也不及當下發生的案例更具有緊迫性，更能激發他們尋求學習解決問題的動力。因此，如果臨床代教醫生具備較好的倫理學意識甚至接受過規范化的醫學倫理學培訓，可以更好地將課堂上教師講授的內容融入臨床實踐中，在臨床實踐之中培養學生解決倫理難題的能力。

我們支持和鼓勵更多的臨床醫生成為主要的醫學倫理學教師，他們所持有的價值和解決倫理學問題的思路可創造出某種環境，作為醫學生甚至是其他醫生的“第二課堂”[2，7-8]。當然，考慮到目前我國的醫學教育中此類醫生/倫理學家較少，醫學院校和教學醫院也可協調醫學倫理學專業教師到臨床中去，與臨床帶教老師一同開展床旁教學，共同討論實踐中的倫理學難題。這一途徑在促進醫生、學生的倫理學判斷能力的同時，也增加了醫學倫理學教師的實踐經驗，可以更好地掌握臨床實踐中的倫理學問題，并結合以上內容動態調整課程結構和講授內容，完善醫學倫理學課堂教學和床旁教學。醫學需要科學與人文的融合，醫生在醫療過程中面對的是真實的人，在教學中尤其是床旁教學中將科學與人文專業的融合可以更好地培養學生的臨床技能和專業精神。