基于德爾菲法和層次分析法構建住院醫師規范化培訓核心人文素養評估體系

戴菲菲，劉 鵬，陳 飛

(1南京市第二醫院醫務處，江蘇 南京 210002；2南方醫科大學附屬金陵醫院/中國人民解放軍南京總醫院醫務部，江蘇 南京 210002；3中國人民解放軍南京總醫院醫務部，江蘇 南京 210002，daifeifeinf@163.com1)

隨著我國住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)政策的不斷鋪開，國家對住培考核尤其是核心人文素養的考核越來越重視。然而，現行的核心人文素養考核體系只重視臨床知識和技能的考核而忽視核心人文素養的評估[1]。如何將住培醫師核心人文素養納入考核體系，構建科學規范、符合我國國情和文化、可行性強的住培核心人文素養的評估體系具有十分重要的意義。本研究針對目前我國住院醫師規范化培訓學員(以下簡稱“住培醫師”)核心人文素養評估不健全的現狀，在對國內外相關文獻及政策進行研究的基礎上，建立指標池，通過德爾菲法和層次分析法構建住培核心人文素養評估體系，旨在明確住培醫師核心人文素養的培育目標和方向，保證住培效果，以提高住培醫師核心勝任力，持續改進住培質量。

1 對象與方法

1.1 文獻研究的對象及方法

對于英文文獻，在PubMed數據庫中，分別以“core competence”AND“residents”“professionalism”AND“residents”“humanistic”AND“residents”為主題詞(PubMed數據庫中檢索不區分字母大小寫)，限定檢索時間為“1979/01/01 to 2017/12/31”進行檢索。針對中文文獻，本研究選擇較為常用的CNKI數據庫，以“標題 OR 關鍵詞=住院醫師規范化培訓 AND 標題 OR 關鍵詞=人文 OR 職業素養 OR 勝任力”為專業檢索式，限定檢索時間為“1990/01/01到2017/12/31”。雙人同時檢索，檢索結果經軟件Noteexpress查重后，刪除相同的文獻。對排除重復后的文獻，閱讀摘要或全文，篩選出住培學員核心人文素養評估相關的文獻。

1.2 德爾菲法和層次分析法的對象及方法

1.2.1 建立評估協調小組。

為保證德爾菲法的質量和專家咨詢的效果，本課題組成立了一個評估協調小組。評估協調小組的主要職責是：根據指標池擬定評估指標；編制德爾菲專家咨詢表；邀請符合條件的專家進行專家咨詢；對專家提出的意見進行系統的整理分析；對專家咨詢的結果進行統計分析。本課題評估協調小組共9名，1名正高職稱的統計學專家，1名副高職稱的管理學專家，1名研究員，6名碩士研究生。

1.2.2 專家入選標準。

專家的選擇將直接影響專家咨詢結果的質量與價值[2]，經課題小組討論，將專家入選條件定位為以下五個條件：①在醫院、醫學院校或衛生部門工作；②從事住院醫師規范化培訓研究、醫學教育、醫政與醫療管理等相關工作或研究；③10年以上的住院醫師規范化培訓相關工作年限或高級職稱；④若專家來自醫院，醫院必須為國家級住院醫師規范化培訓基地；⑤有意愿參與全程咨詢。

1.2.3 專家的人數。

參與咨詢的專家人數沒有具體規定，視研究情況而定，通常情況下，專家人數為15～50人，咨詢專家人數過少則很難達到研究目的，而太多的話則難以進行下去，花費的時間精力成倍激增[3-4]。本研究前后進行了兩輪專家咨詢，第一輪專家人數和第二輪專家人數均為 26人。

1.2.4 專家的個人基本信息。

參與第一輪和第二輪專家咨詢并反饋有效問卷的專家均為26名。專家分別來自中國醫師協會、中山大學、山東大學、安徽醫科大學、南方醫科大學、濰坊醫學院、解放軍南京總醫院、原廣州軍區廣州總醫院、南方醫科大學第三附屬醫院、南方醫科大學附屬深圳醫院、安徽醫科大學第二附屬醫院等醫療相關機構，主要涉及住院醫師規范化培訓研究、醫學教育、醫政與醫療管理、衛生統計等專業領域。所有專家均為本科及以上學歷，中級及以上職稱。

2 結果

2.1 文獻研究結果

在英文文獻檢索中，共檢索文獻1436篇，其中 “core competence”AND“residents”檢索到文獻553篇；“professionalism”AND“residents”檢索到文獻780篇；“humanistic”AND“residents”檢索到文獻103篇。進一步篩選，除去重復和正文中不涉及住培學員核心人文素養的文獻，剩余1329篇，其中超過80%的研究都來自北美和歐洲，包括美國、加拿大、荷蘭、西班牙、土耳其和英國。統計其年度發文量的變化趨勢，詳見圖1。由圖1可知，國外對住培學員核心人文素養的研究起步較早，發文量總體呈現上升趨勢。

圖1 PubMed檢索到1979—2017年國外住培學員核心人文素養研究情況

檢索到的屬于住培學員核心人文素養考核評估的248篇文獻中除了美國和荷蘭的兩項縱向研究外，其余的都是橫斷面研究，共提出了74種不同的考核評估方法。其中12種方法是基于美國內科醫學委員會(American Board of Internal Medicine，ABIM)提出的理論框架；7種方法基于加拿大皇家內科醫師學會(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC)的理論框架；22種基于美國畢業后醫學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)的理論框架。其余的考核評估方法都是基于文獻綜述或定性分析，包括專題小組討論、德爾菲方法、專家訪談等。這些文獻中，評估考核的指標主要有溝通、合作與團隊精神、接受批評、負責任、維持患者信任及時間觀念等，其指標主要都是圍繞人際溝通能力、職業精神素養、基于實踐的學習與改進及基于醫療大系統的實踐等方面展開。

在CNKI數據庫中，共檢索到文獻185篇，篩除重復和不符合研究方向的文獻，剩余83篇。統計其年度發文量的變化趨勢，詳見圖2。由圖2可知，在2010年以后，我國住培學員核心人文素養考核的相關研究文獻才開始出現，整體呈增長的趨勢。83篇住培學員核心人文素養研究文獻中其中僅9篇涉及住培學員核心人文素養的考核評估。這9篇文獻中，2篇是研究住培學員人文素養評估的；3篇是研究住培學員核心人文素養中職業素養評估相關內容； 4篇是研究以勝任力為導向的住培學員考核的，其中涉及部分核心人文素養評估內容。這些文章基本上都提出了相關評估指標，但指標不夠系統全面，很多指標都未對具體內涵進行解釋，可行性和可操作性不強。這些指標主要集中在職業道德、溝通與交流能力、團隊合作能力、法律常識與意識、批判與創新能力以及科研能力等方面。

圖2 CNKI檢索到1990—2017年國內住培學員核心人文相關素養研究情況

2.2 德爾菲法結果

2.2.1 專家積極系數。

專家積極系數通常用專家咨詢表的有效回收率和意見提出率來表示，反映了專家對研究的關心、支持和配合程度。一般而言，問卷回收率達到50%為可接受，達到60%表示回收率好，超過70%則說明專家積極性較高[5-6]。本研究第一輪向29名專家發送專家咨詢表實收有效專家咨詢表26份，回收率為89.66%，其中24名提出了意見，專家意見提出率92.31%；第二輪以回復第一輪咨詢的專家為基礎發出26 份專家咨詢表，最終有效回收26份專家咨詢表，回收率為100%，其中2名專家提出了意見，意見提出率7.69%。兩輪的專家積極系數均高于70%，可見專家積極程度較高，對本研究比較支持和配合。

2.2.2 專家權威程度。

專家權威系數(Cr)由兩個因素共同決定，分別為專家的判斷依據(Ca)和專家對指標條目的熟悉程度(Cs)，指標反映了咨詢專家對指標條目評分的可信度。有文獻表述，專家權威系數大于0.7則表明專家權威程度較高[7]。本研究第一輪專家咨詢專家權威系數分別為0.81和0.84，兩輪的專家權威系數均大于 0.7，可見專家專家權威程度較高，結果具有較高的參考價值。

2.2.3 專家的協調程度。

專家的協調程度反映了專家對每個指標條目的評價水平， 即專家對條目是否存在分歧或是否持高協調意見，其主要通過協調系數 Kendall’W 值來反映[8]。協調系數Kendall’W是指所有專家對全部指標的協調程度，其值在0～1之間，越接近1表示專家協調程度越高；對協調系數Kendall’W進行χ2檢驗推斷各專家意見是否具有一致性，P<0.05,則表明結果有統計學意義。兩輪德爾菲法的協調系數Kendall’W值、χ2值和P值如表2和表3所示，本研究第一輪和第二輪的Kendall’W均大于0.3，且第一輪比第二輪有所提升；χ2檢驗的P值均小于0.05，專家們的協調程度在可接受的范圍內。

表2 第一輪協調系數Kendall’W值

表3 第二輪協調系數Kendall’W

2.3 層次分析法結果

本研究將住培學員核心人文素養評估指標體系分為三個層次：評估住培學員核心人文素養為目標層；準則層包括“職業素養”“個人特質”“學習和科研能力”和“醫學法律和倫理實踐能力”四個方面；方案層由“醫德醫風”“團隊協作能力”“工作態度”“醫患溝通能力”“反思能力”“情緒管理能力”“危機處理能力”“獲取及應用知識能力”“ 科研能力”“ 醫學法律知識的掌握應用”以及“ 醫學倫理的實踐能力”11個因素構成。

運用和積法求的準則層四個指標的特征向量為(0.47,0.32,0.11,0.10)t；與準則層“職業素養”相關方案層三個指標的特征向量為(0.46，0.15，0.39)t；與準則層“個人特質”相關方案層四個指標的特征向(0.49,0.11,0.22,0.18)t；與準則層“學習和科研能力”相關方案層兩個指標的特征向量為(0.69,0.31)t; 與準則層“醫學法律和倫理實踐能力”相關方案層兩個指標的特征向量為(0.50,0.50)t。各因素的權重及排序詳見表3。

表4 各因素的權重及排序

3 討論

3.1 構建住院醫師規范化培訓核心人文素養評估體系的必要性

3.1.1 核心人文素養是住培考核評估必要組成部分。

我國對住培的考核高度重視，對住培的質量非常關注。住培學員能力的考核和評估是住培的重要組成部分，是把好培訓“出口關”的重要環節，完善的考核評估體系是住培質量的根本保障。而住培學員核心人文素養是住培醫師必須具備的能力之一，對其進行評估是住培考核體系的重要組成部分，對提高住培醫師醫療服務的質量和水平、保障住培效果不可或缺。此外，我國對住培醫師核心人文素養相關內容也提出了相應的要求。原國家衛計委在2014年發行的《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》中對住院醫師規范化培訓提出四個培訓目標，即職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力及教學與科研，其中職業道德、人際溝通與團隊合作能力及教學與科研就屬于核心人文素養的范疇。因此，在住培學員考核體系中對核心人文素養進行評估也是應有之意。

3.1.2 核心人文素養的考核評估具有重要的現實意義。

在醫療職業教育考核中(包括住培的考核評估)，不應僅僅只關注獲取醫學知識和技能的傳統能力，還要重視核心人文素養，這是醫學模式轉變給醫學教育考核評估帶來的必然改變[9]。同時，在日常醫療活動中，個別醫生表現出缺乏核心人文素養的行為，被部分媒體輿論過分渲染夸大，最終受到了不成比例的關注，惡化了整個醫師職業的形象[10]。現實中缺乏核心人文素養的行為也可能激化醫患矛盾，如果在住培中進行核心人文素養的考核評估，那么在一定程度上，在住培醫師日常醫療活動中能起到積極的導向作用，從而在緩解醫患矛盾的同時，提升醫師的職業形象。綜上所述，在住培考核體系中對住培醫師核心人文素養進行評估具有重要的現實意義。

3.2 構建住院醫師規范化培訓核心人文素養評估體系的科學性

專家的選擇將直接影響專家咨詢結果的質量與價值，德爾菲專家咨詢法成功預測的關鍵就是遴選出本領域具有代表性、積極性和權威性的專家[11]。本研究制定了嚴格的專家篩選標準，并事先電話和專家溝通，確保全程參與，函詢結果統計分析后，均滿足相關要求，具有很好的代表性、積極性和權威性。將最終形成的住院醫師規范化培訓核心人文素養評估表運用于某國家級住培基地進行調查，收集數據后，統計分析后顯示，Cronbach’α系數為0.76，分半信度系數為0.73，評估表各條目的標準化路徑系數在0.63～0.82之間，說明評估表具有很好的信效度。

4 小結

雖然核心人文素養已被公認為從事醫療服務的基礎能力之一，但是在住培工作中住培管理人員容易忽視對核心人文素養的考核評估，并且實行困難[12]。我國在這方面的研究還處于萌芽階段，相關政策存在不完善性，考核體系存在不合理性和模糊性，尚未有一套適應我國國情與文化，系統科學的可行評估指標，將住培醫師核心人文素養納入實際住培考核中去任重而道遠[13]。本研究在對國內外相關文獻及政策進行研究的基礎上，通過德爾菲法和層次分析法構建了住院醫師規范化培訓核心人文素養評估體系，是對住培考核制度的補充和完善，具有理論價值和現實意義。