經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床分析

王 霞，呂 明*

（山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)也是最重要的原因，其主要表現(xiàn)為腰痛和下肢放射痛、下肢感覺(jué)障礙等，嚴(yán)重影響患者的正常工作及生活。腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療包括腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、腰椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、腰椎髓核摘除術(shù)、椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)等，傳統(tǒng)手術(shù)方式有手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)[1-3]，目前，隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)技術(shù)日益成熟，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[4,5]，已經(jīng)廣泛被人們所接受。本研究選取我院于2016年1月-2017年6月收治的96名腰椎間盤(pán)突出癥患者，分析椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)的手術(shù)效果，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年6月于我院接受治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者96例，所有患者病史、體格檢查、腰椎X線片、腰椎CT及MRI均符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，入組標(biāo)準(zhǔn)：1.所有患者均為單側(cè)神經(jīng)根癥狀；2.所有患者均為首次手術(shù)治療；3.患者未行射頻消融術(shù)或臭氧等治療；4.所有患者經(jīng)保守治療無(wú)效且有明顯下肢神經(jīng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.有凝血功能障礙、心血管嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)等明顯手術(shù)禁忌癥的患者；2.患者伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病的患者；3.合并腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、脊柱畸形的患者；4.有明顯馬尾神經(jīng)癥狀的患者；5.椎間隙極度狹窄的患者。入組病例中，男性53例，女性43例，年齡19-41歲，平均年齡（28.7±6.9）歲。其中L4/5椎間盤(pán)突出患者64例，L5/S1椎間盤(pán)突出患者32例。

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，腰部墊枕，體表劃線，C型臂透視定位病變準(zhǔn)確位置，采取棘突旁側(cè)后入路手術(shù)。C臂定位下確定體表穿刺點(diǎn)，給予局麻處理。C臂引導(dǎo)下于椎間孔置入導(dǎo)針至椎間盤(pán)位置。沿導(dǎo)針行5mm皮膚切口，置入擴(kuò)張管，建立工作通道。C臂透視下確定椎間隙及深度，將1ml亞甲藍(lán)注入椎間盤(pán)行變性髓核染色處理。接入椎間孔鏡，采用微型髓核鉗鏡下操作取出變性髓核。觀測(cè)患者神經(jīng)根減壓情況以及硬膜波動(dòng)情況，無(wú)異常情況則生理鹽水沖洗切口及工作通道。隨后拔除器械，行切口縫合。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后無(wú)明顯不適癥狀，行主動(dòng)雙足踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1天指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，幅度由小逐漸增大，同時(shí)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮。術(shù)后3天行腰背部功能鍛煉，增強(qiáng)腰部肌肉力量及脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后3-6個(gè)月避免劇烈活動(dòng)，佩戴腰圍時(shí)間小于3個(gè)月。并分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，分別統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前及術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）及Oswestry功能障礙評(píng)定（ODI）指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS軟件處理。計(jì)量資料以(±s)表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間3 0-7 5 m i n，平均（52.50±8.33）min；術(shù)中出血量5-15ml，平均（11.30±1.11）ml。所有患者無(wú)神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷、腦脊液漏的發(fā)生，所有患者未發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后1周出院。

2.2 隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后患者的ODI指數(shù)和VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后及不同隨訪時(shí)間內(nèi)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)（±s）

表1 患者治療前后及不同隨訪時(shí)間內(nèi)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)（±s）

與術(shù)前比較，p＜0.05

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后1年VAS評(píng)分 7.55±1.27 2.61±1.03 1.92±1.44 1.06±0.93 1.15±1.01 1.13±0.77 ODI指數(shù) 28.3±5.84 7.95±3.91 7.19±3.30 6.84±3.01 6.60±3.17 6.35±2.73

3 討 論

椎間盤(pán)突出癥是椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核組織通過(guò)破裂的纖維環(huán)突出或突出[6]，臨床上以L4/5和L5/S1突出最為常見(jiàn)，既往研究認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥引起疼痛的原因分為兩方面，一方面，突出椎間盤(pán)組織直接壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛，另一方面，突出退變的椎間盤(pán)組織，產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，包括IL-17、TNF-a等，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，從而引起疼痛等臨床癥狀。患者腰腿痛等臨床癥狀較重時(shí)，保守治療無(wú)效，常常需要手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)方法有腰椎后路開(kāi)窗髓核摘除術(shù)、腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)等。

近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥成為脊柱外科的趨勢(shì)，經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡技術(shù)是目前最為熱門(mén)的技術(shù)，該手術(shù)方式在局麻下操作，具有創(chuàng)傷小 出血少 恢復(fù)快 對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小等特點(diǎn)[7]。目前應(yīng)用比較多的有Yeung提出的YESS技術(shù)和Hoogland等在YESS技術(shù)上提出的TESSYS技術(shù)。本研究入組病例采用TESSYS技術(shù)行椎間孔鏡手術(shù)治療。患者平均手術(shù)時(shí)間（52.50±8.33）min及術(shù)中平均出血量（11.30±1.11）ml較傳統(tǒng)手術(shù)低。患者治療后ODI指數(shù)和VAS評(píng)分明顯改善，經(jīng)過(guò)半年－1年時(shí)間隨訪，96例患者術(shù)后無(wú)1例復(fù)發(fā)，經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除術(shù)能較好的緩解患者下肢癥狀，術(shù)后效果滿意。

椎間孔鏡手術(shù)切口約0.7cm左右，相比腰椎開(kāi)窗髓核摘除術(shù)或椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)，手術(shù)切口小，同時(shí)，手術(shù)采取側(cè)入路方式，經(jīng)腹側(cè)減壓，對(duì)脊柱后柱及周圍肌肉組織無(wú)損傷，可有效避免術(shù)后硬膜外疤痕造成的硬膜及神經(jīng)根二次受壓性根性痛；術(shù)中對(duì)椎板、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，可避免術(shù)后腰椎不穩(wěn)定以及相鄰節(jié)段退變加速，導(dǎo)致相鄰節(jié)段椎間盤(pán)突出的發(fā)生。

96例患者半年－1年時(shí)間隨訪，所有患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，本組研究中，術(shù)中椎間盤(pán)內(nèi)注射亞甲藍(lán)，摘除突出退變的椎間盤(pán)組織，松解神經(jīng)根。相關(guān)研究顯示，椎間盤(pán)突出癥患者的手術(shù)治療療效及復(fù)發(fā)情況與術(shù)中椎間盤(pán)組織摘除量無(wú)直接相關(guān)性[8]。本次研究中，采用亞甲藍(lán)染色變性髓核組織，可精確性摘除變性髓核組織而不損傷正常髓核。極大程度保留正常髓核組織，確保椎間盤(pán)功能及脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，消除了變性髓核對(duì)于神經(jīng)根的壓迫；且術(shù)中采用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)性沖洗處理，可有效去除殘留炎癥介質(zhì)，避免術(shù)后繼續(xù)刺激神經(jīng)根，從而取得滿意效果。

椎間孔鏡手術(shù)技巧性強(qiáng)，術(shù)后療效與手術(shù)醫(yī)生技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，本組96例患者，均未出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)減退、神經(jīng)根損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥。

綜上所訴，采用椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出效果明顯 ,具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效手術(shù)方式。