PDCA循環理論在肩關節鏡手術患者手術期體溫管理的應用

王 荃

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院手術室，湖北 武漢 430030）

肩關節鏡手術是目前一種以微創治療且日益成熟的手術方法，具有安全性好、診斷準確率高、出血少、對組織損傷小、并發癥少、恢復快和術后痛苦少等優點[1]，但因為肩關節生理解剖的特殊性及術中需要大量的灌洗液加壓沖洗關節腔等原因，容易造成病人圍手術期的低體溫，導致寒戰、心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發癥的發生[2]，經過護理質量小組討論，決定采用PDCA循環理論改善以上問題。PDCA又稱戴明循環[3]，為提高管理質量和效益進行的循環過程，是一種科學的管理方法，是一種持續的、一環扣一環的質量管理體系。自2016年8月～2017年1月，我院手術室將PDCA循環理論應用于肩關節鏡手術體溫的管理中，持續的改進及規范，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月～2016年7月行肩關節鏡手術的患者112例作為對照組，其中男性71例，女性41例，年齡33～76歲，平均年齡56.8歲，將2016年8月～2017年1月在手術室行肩關節鏡類手術的患者102例作為實驗組，其中男性56例，女性56例，年齡36～72歲，平均年齡58.7歲。納入標準：患者體位為沙灘椅體位。采用區域臂叢神經阻滯加氣管插管全身麻醉的方式。術中用同一種灌洗液。排除標準：有嚴重心、肝、腎和肺疾病的患者。基礎體溫超過37.5℃的患者。兩組患者在年齡、性別、病種及用藥差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規管理方法，調節手術室溫度為23～24度、濕度50%～60%，術中采用防水貼膜，靜脈滴注液體為37℃加溫液體；實驗組采用PDCA循環管理理論。

1.2.1 計劃（Plan，P）：（1）肩關節鏡手術圍手術期低體溫的原因分析：①灌注液溫度：為保證術野清晰，需要灌注大量室溫灌注液。在最新的臨床研究報道中，證實了肩關節鏡手術中的灌注液溫度會影響體溫，但監測指標非中心體溫，且研究指標也較少。②棉質類敷料的浸濕：術中大量灌洗液溢出，經常會致關節沖洗液浸濕術區、術者手術衣及污染術者雙腳[],因此傳統的棉質類鋪巾方法無法對術中溢出的沖洗液進行良好的液體管理。③沖洗液大量吸收，造成病人體溫下降，導致寒戰、心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發癥的發生[2]。④與年齡相關：在最新的臨床研究中發現，室溫組患者的中心體溫與患者年齡相關。（2）制定對策：①成立護理質量小組，專門負責肩關節鏡手術溫度的管理；②患者術程持續肛溫監測，觀察并記錄兩組患者手術開始前（T0）手術開始后60 min（T1）、90 min（T2）和術畢(T3)的體溫值、灌注量、手術時間、有無寒戰發生及與寒戰、低體溫有關的不良反應。

1.2.2 執行（Do，D）：（1）術前準備：提前一天準備灌洗液置37℃恒溫箱，保證第二天手術需要的量。（2）術中管理：①使用一次性防水敷料，采用改良式肩關節鋪巾法，改良式肩關節鋪巾可保持肩關節鏡手術病人的體溫。②使用溫毯儀行術中加溫。③將溫度計探頭插入肛門中，嚴密觀察并記錄兩組患者手術開始前（T0）手術開始后60 min（T1）、90 min（T2）和術畢(T3)的體溫值、術中灌注量、手術時間、術后有無寒戰發生及與寒戰、低體溫有關的不良反應。（3）醫患溝通：醫患溝通小組通過溝通，確定了加壓模式的改變，采取刻度型支撐架懸掛灌注液作為重力加壓灌注，避免了過高壓力引起的不必要的灌注液進入關節腔。

1.2.3 檢查（Check，C）：護理質量小組擬定肩關節鏡手術管理的標準化流程，將標準化流程運用到每例手術中，并記錄手術開始前（T0）手術開始后60 min（T1）、90 min（T2）和術畢(T3)的體溫值、術中灌注量、手術時間、術后有無寒戰發生及與寒戰、低體溫有關的不良反應，進行匯總。

1.2.4 處理（Action，A）：護理質量小組對每臺手術體溫管理出現的問題進行小結，每4周召開小組討論會，對數據進行分析總結，找出存在的問題進行討論、分析、提出改進措施，作為今后實施的標準，不斷完善標準化流程，進入下一輪的PDCA循環。

1.2.5 評價方法：手術結束時，護理小組統計兩組的圍手術期的體溫記錄、灌洗量、輸液量、手術時間、患者術中體溫、及術后低體溫不良反應發生率。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料數據采用均數±標準差進行描述，計數以百分率表示，采用x2檢驗，以＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術資料比較

兩組患者在手術時間，術中灌洗量以及術中輸液量上，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術資料比較

2.2 兩組患者圍術期體溫變化及低體溫的比較

兩組患者在術前體溫比較差異無統計意義（P＞0.05），在術中60 min，術中90 min，術后，實驗組的患者體溫明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期體溫變化的比較

2.3 兩組患者術后低體溫發生率的比較

實驗組患者術后感覺發冷及產生寒顫的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者低體溫發生率比較 [n（%）]

3 討 論

體溫調節是人正常生理機體反應的一部分，正常的體溫才能保證人體新陳代謝的正常進行，但外科手術時，50%～70%的患者容易出現不同程度的低體溫現象。體溫低于35℃容易引起血壓下降、四肢冰涼、心律失常等一系列心血管系統反應，所以術中低體溫有一定病理生理意義；低體溫同時會影響凝血功能，導致手術切口的感染率增加、代謝紊亂等嚴重并發癥,低體溫患者麻醉復蘇時間也較正常者延長；因此，保持正常體溫至關重要。而在肩關節鏡手術中，患者低體溫表現尤為突出，具體原因為：一、麻醉藥物的使用。二、手術中需要大量的灌洗液，會帶走患者身體的熱量，引發低體溫。三、手術巾粘貼不嚴密，容易使灌洗液浸濕敷料，接觸人體表面帶走大量熱量。四、灌洗液溫度對患者體溫的影響。而實驗組運用的PDCA循環理論運用到肩關節鏡手術中，取得了良好的效果。通過比較表1、表2兩組數據，實驗組患者低體溫發生率及麻醉蘇醒時間均低于對照組，比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）,表明運用PDCA循環理論降低低體溫及寒戰發生率，縮短麻醉蘇醒時間。

綜上所述，肩關節鏡手術患者的中心體溫受諸多因素的影響，運用PDCA循環理論進行保溫護理管理，可以維持患者圍手術期內的體溫穩定，減少因低體溫引起的一系列術中并發癥，保障患者生命安全，提高患者、醫生滿意度，提高護理質量。