ACS并發自發性腹膜后血腫2例臨床分析

高君麗，楊曉燕*

（寶雞高新人民醫院心內科，陜西 寶雞 721006）

自發性腹膜后出血是少見且嚴重的并發癥，具有潛在致命性的危險，死亡率高。早期表現不典型，多見于抗凝治療，臨床表現隱匿，非特異性的壓迫癥狀導致誤診率高[1]。本文總結2例ACS患者并發SRH的臨床特點及診治經過。報告如下。

1 病例資料

病例1，患者男，77歲，因“間斷胸痛10年，加重1月”入院。10年前診斷“下壁、右室心梗”予藥物治療，近1月癥狀加重。胸痛時心電圖示前側壁ST段壓低。既往“高血壓”史。入院診斷：①急性冠脈綜合征 不穩定型心絞痛 陳舊性心肌梗死；②高血壓病3級（極高危）。入院第3天冠脈造影（右橈動脈路徑）示嚴重三支病變。預1周后行冠脈搭橋術，加用肝素抗凝，停用雙聯抗血小板藥物。第5天凌晨患者出現雙側臀部至膝關節酸脹，患者既往腰椎間盤突出癥病史，考慮腰椎疾病壓迫神經可能，給予芬必得對癥治療，效果不佳。第7天上癥加重，突發劇烈腹痛，右下腹肌緊張，可觸及包塊，腹部彩超示右下腹局部管樣結構并明顯擴張（腸梗阻？建議進一步CT檢查），急診行腹主動脈CTA提示“右側腹膜后巨大血腫”，1小時后患者血壓進行性下降，急查血色素58 g/L，隨后意識喪失，立即行持續胸外按壓、植入IABP輔助循環、行氣管插管、呼吸機輔助呼吸、輸血、血管活性藥物等治療。患者持續昏迷，心電監護顯示室速、室顫，給于電復律，臨時起搏器植入，后并發DIC，多器官功能衰竭搶救無效死亡。

附圖1 肝素抗凝治療凝血功能與血紅蛋白變化（病例1）

圖2 大血管CTA 右側腹膜后巨大血腫（92 mmX126 mmX171 mm），腹主動脈粥樣硬化，未見明顯出血。（病例1）

病例2，患者男，75歲。主因“間斷胸痛26年，再發9天”入院。入院查體無明顯陽性體征。查高敏肌鈣蛋白I 3.24ug/L，心電圖提示下壁及前壁T波低平、雙向、倒置。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死KILLIP I級。入院后冠脈造影（橈動脈路徑）提示左主干及三支病變，預行冠脈搭橋術，給予肝素抗凝（停用雙抗）、擴冠等治療。入院第4天訴右腹股溝疼痛，右下肢無力不能抬起，查體：右側腹股溝處壓痛陽性，右下肢肌力3級。行大血管CTA示”右側腹膜后血腫”。停用肝素，暫停外科手術。監測患者血紅蛋白無明顯下降，給予營養神經及對癥治療后癥狀緩解出院。

圖3 肝素抗凝治療凝血功能與血紅蛋白變化（病例2）

圖4 大血管CTA 右側腹膜后血腫（病例2）

2 討 論

SRH非常罕見，最早見于Barber(1909)報道，可發生于任何年齡，可與腹腔內出血同時存在。SRH被定義為與侵入性手術、手術、外傷或腹主動脈瘤無關。多見于抗凝治療，常見原因有高血壓、血管壁先天缺陷或發育異常、動脈硬化和凝血功能障礙[2]。有報道股動脈PCI術后腹膜后血腫發生率0.15～0.7%[3]。該2例患者均選擇橈動脈穿刺，排除穿刺所致損傷。SRH發病因素復雜，臨床表現不典型，診斷比較困難。最常見的癥狀是腹部疼痛（67.5%）、腿疼（23.8%）、臀部不適（22.5%）、背痛（21.3%）；10.1%在初次接觸時被誤診[4]。CTA對鑒別診斷有效。上述兩例患者肝素抗凝過程中均有一過性APTT增高。這也警示我們在抗凝治療過程中嚴密監測凝血功能，使之保持在相對安全范圍之內。