地方病型貧困治理：基于貧困雙向惡性循環模型的研究

許源源，劉俊琦

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地方病型貧困治理：基于貧困雙向惡性循環模型的研究

許源源，劉俊琦

(中南大學公共管理學院，湖南長沙，410083)

地方病是貧困地區致貧的一大根源，有效治理地方病型貧困是實現精準脫貧目標過程中不可回避的責任。在貧困惡性循環理論的基礎上，通過構建地方病型貧困的雙向惡性循環模型，深入分析地方病型貧困生成的供給與需求邏輯。在貧困地區的自我脫貧與發展能力欠缺的現實背景下，對地方病型貧困治理提出了供給與需求兩方面的制度要求。供給性制度障礙與需求性制度障礙都嚴重制約著地方病型貧困的有效治理。前者包括不完善的地方病型貧困脫貧制度和較弱的政府治理能力，后者表現為居民守舊的生活習慣和落后的思想觀念。應通過加大地方病型貧困治理制度的供給力度，提升地方病型貧困治理能力的供給水平，重塑地方病型貧困群體的脫貧需求，優化地方病型貧困的治理效果，助力農村貧困人口實現脫貧，進一步促進全面小康社會的建成。

地方病型貧困；貧困治理；貧困雙向惡性循環；供給性制度障礙；需求性制度障礙

一、問題的提出

地方病作為具有明確地域特異性的疾病，不僅是一個醫學問題，更是一個備受關注的社會問題。我國是地方病多發且嚴重的國家，《全國地方病防治“十二五”規劃》的數據顯示，飲水型地方性氟中毒的人數最多，高達8 728萬；人數最少的燃煤污染型地方性砷中毒也有近122萬。貧困地區的經濟不發達、衛生保健條件差，使之成為地方病高發區。在全國592個國家扶貧工作重點縣中，就有576個是地方病流行的重病區[1]。地方病不僅影響個人的身體健康和勞動能力，而且會損害一個家庭，甚至會影響整個地區的健康和經濟狀況，從而引起個人、家庭乃至一個地區的貧困。而遭受地方病致貧的群體也成為精準扶貧工作中最為艱難也最不容忽視的部分。為完成到2020年我國現行標準下農村貧困人口實現脫貧，貧困縣全部摘帽的目標，治理好地方病型貧困，幫助地方病型貧困群體脫貧致富是精準扶貧必須要跨過的坎。

早在1998年，張菊芬就指出了地方病與貧困之間的孿生關系。地方病使所在地區的人口陷于貧困，也使很多脫貧者返貧。而防治地方病是扶貧工作的重要環節，必須對兩者同時進行攻堅[2]。鑒于絕大多數地方病病區都是貧困地區的特點，趙傳圣等研究者也提出“病根”“窮根”要一起挖，必須堅持防病治病與脫貧致富相結合的方針[3]。分析地方病群體陷入貧困的原因是地方病治理的前提。陳南岳認為脆弱的生態環境導致較高的地方病發病率和智力障礙人口比率[4]。李濤將地方病與貧困聯系在一起，首次提出了“地方病型貧困”的概念，以貴州省的氟中毒為例，將因病致貧分為生活飲水型致病致貧、生活燃料型致病致貧、農業生產型致病致貧、知識缺乏型致病致貧和扶貧不力型致病致貧五種類型[5]。但是對于導致地方病群體貧困的原因分析拘泥于表面現象，欠缺理論基礎。在地方病防治措施上，學者們大多以加強領導、防治機構建設、部門協調、深化改革等方面為核心內容進行探討[6]。

關于因病致貧群體反貧困的研究也相對較多，主要從健康和醫療兩個角度來展開，對貧困群體后續的幫扶及脫貧少有涉及，也缺少專門指向地方病群體的脫貧和反貧困論述。汪輝平等人立足于健康扶貧理念，認為要制定和實施健康扶貧專項規劃，提高貧困地區的醫療服務水平和能力，精準識別需要保障的貧困群眾，完善農村大病救助體系[7]。陳成文指出，要通過推進農村醫療保障制度改革，增強農村醫療保障制 度的契合度，踐行大病治療付費與結算機制，健全社會力量參與機制，從而擺脫“因病滯貧”的現實困 境[8]。

整體來看，已有文獻多是從比較微觀的層次來進行研究，從某個特殊的地區或者某種地方病類型出發，層次單一，難以將地區的特殊情況推廣到其他地區或是整個國家，地方病的防治手段也沒能上升到法律制度層面。另外，關注的焦點局限于地方病防治的措施和評估上，沒有深入闡述地方病與貧困的關系，對如何治理地方病型貧困較少有積極的討論。本文認為，地方病是導致地區貧困的重要因素。保障地方病型貧困群體的生存與發展，不僅要通過防治地方病來減緩貧困，還要將地方病防治工作與貧困治理和社會保障相結合，通過扶貧手段和社會醫療保障制度來帶動地方病型貧困群體有效擺脫貧困，尋求發展。

二、地方病型貧困的生成邏輯：貧困雙向惡性循環模型

地方病是指局限于某些特定地區發生或流行的疾病，或是在某些特定地區經常發生并長期相對穩定的疾病[9]。目前，納入我國政府重點防治管理的地方病有碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒、大骨節病和克山病五種。地方病按其病因可分為地球化學性(化學元素性)地方病、自然疫源性(生物源性)地方病和某些未明確病因的疾病三類。

地球化學性(化學元素性)地方病是外環境中某些元素或化合物通過水、糧等進入人體的量不足、過剩或比例失調所致的疾病。常見的有元素缺乏性疾病，如碘缺乏病(或稱碘缺乏障礙)；元素中毒性疾病(過剩性)疾病，如地方性氟中毒、地方性砷中毒等。自然疫源性(生物源性)地方病是微生物和寄生蟲等導致的疾病，是一類傳染性的地方病，常見的有鼠疫、布氏桿菌病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、肺吸蟲病、棘球蚴病等。目前，血吸蟲病、鼠疫、布魯氏桿菌病已從地方病管理轉到寄生蟲病和傳染病管理，不列入地方病考慮范圍。病因未明地方病，指如大骨節病、克山病等病因尚不明確的地方病。

地方病具有較為鮮明的特征及影響：第一，地方病首先是地方性的，有地域的特異性。在地方病病區內，該種地方病的發病率、患病率都顯著高于非病區，但是非病區健康人口進入該地方病區也可患同類疾病；第二，地方病基本發生在農村，我國地方病重病區在西部，全國絕大多數地方病病區都是貧困地區，其中國家級貧困縣576個，占全部病區縣(954個)的60.4%[10]；第三，總體上，我國地方病病情呈下降趨勢，但地球化學性地方病病情仍較重。地方病不僅嚴重危害了病區群眾的身體健康，還阻礙了病區經濟的發展，成為當地居民因病致貧、因病返貧的重要原因。例如，碘缺乏病影響智力發育，嚴重缺碘會造成智力障礙；氟中毒主要影響青少年的骨骼發育，如果不及時控制，最終將導致骨關節變形、活動受限，直至出現彎腰駝背甚至癱瘓，完全喪失勞動和生活自理能力；長期的砷中毒可造成各種惡性腫瘤的高發；大骨節病輕者關節粗大、疼痛、活動受限，重者身材矮小、關節畸形，喪失勞動能力和生活自理能力，終身殘疾。

阿馬蒂亞·森認為，貧困不是單純由低收入造成的，很大程度上是基本能力缺失造成的[11]。本文將地方病型貧困定義為患有類似于碘缺乏病、地方性氟中毒和地方性砷中毒等地方病而導致的貧困，具體表現為物質生活條件的缺乏、自我發展能力或生存救濟權利的缺乏。

人為什么會貧困？地區為什么會貧困？拉格納·納克斯認為，“窮國之所以窮，就是因為它們窮”。即發展中國家之所以貧困是因為這些國家存在貧困惡性循環。貧困循環產生的原因在于資本缺乏，資本形成不足。而資本形成不足的根源是資本的供求不足。從供給方面看，資本形成產生了“低收入?低儲蓄?低資本形成?低生產率?低產出?低收入”的惡性循環。從需求方面來看，資本形成也形成了一個“低收入?低購買力?低投資引誘?低資本形成?低生產效率?低產出?低收入”惡性循環[12]。這就是著名的“貧困惡性循環理論(vicious circle of poverty)”，如圖1所示。本文將依據此理論分析地方病型貧困，從供給和需求兩個角度解釋地方病型貧困循環的生成邏輯，探討制約地方病型貧困治理的制度性障礙，從而合理優化地方病型貧困治理的路徑。

地方病型貧困存在著雙向惡性循環的特征。患上地方病主要是因為當地生態環境異常導致居民身體當中的某種元素的缺乏或者過量；或者是燃燒高氟煤或高砷煤，排出大量有毒氣體，引起燃煤型氟中毒或砷中毒；也可能是部分地區長期飲用含有高濃度無機砷或含氟量高的水，或是長期飲用含氟量很高的磚茶或用磚茶泡成的奶茶或酥油茶，引發砷中毒或氟中毒。當地居民受教育程度偏低，文化水平不高，對地方病缺乏科學認識，疏于防范，未及時救治也會導致地方病的發生，由此將貧困帶入了地方病患者的家庭。

從供給方面來看，長期遭受地方病折磨的人們，身體健康狀況下降，勞力、智力和精神都受到損傷，甚至造成身患殘疾，家庭的勞動力質量和數量都大大降低，生產能力降低，經濟收入銳減，導致整個家庭陷入貧困的境地。巨大的貧富差距導致醫療資源向少數經濟發達地區集中，貧困地區人們的健康權及發展權得不到保障，醫療資源和衛生服務極度匱乏，難以滿足地方病型貧困群體的基本醫療衛生服務需求，他們無法得到及時和正確的醫治，從而加劇病情，將整個家庭卷入貧困的深淵，循環往復，一跌再跌。

從需求方面來看，貧困的家庭收入水平較低，為了滿足家庭成員的基本生存需要，絕大部分可支配收入被用于衣食住行的生活消費，醫療衛生資金儲備少，可支付能力弱。地方病患者固守錯誤的就醫觀念，聽天由命，一拖再拖，對身體、智力和精神帶來更大的創傷，進一步削弱了勞動能力，產出持續減少，加劇整個家庭的貧困程度。如此周而復始，形成地方病型貧困的惡性循環。

如圖2所示，地方病與貧困的相互推動是供給和需求的雙向運動，僅從一個方面進行調整和改善，很難打破惡性循環，必須采取雙向平衡優化的方式。在供給上，地方病型貧困群體要有基本的健康權和發展權，且能夠享受到足夠的醫療資源和衛生服務，這就需要對地方病型貧困群體的健康權和發展權進行制度層面的保護，補充地方病病區的醫療資源和衛生服務，改善病區的經濟狀況，扶持地方病型貧困群體的脫貧與發展；在需求上，要有較高的醫療衛生可支付能力和正確的就醫觀念。這不僅是對居民自身的要求，也是對制度的要求，既要從完善地方病型貧困群體的醫療保障制度入手，減輕貧困群體的經濟負擔，也要引導居民轉變錯誤的思想觀念，正確消費與儲蓄，合理就醫。由此，從供給和需求兩個方向共同邁進，切斷地方病型貧困的雙向惡性循環鏈條，形成雙向推進、協同優化的格局。

三、地方病型貧困治理的制度性障礙

貧困不僅僅關乎個人、家庭，更與地區、社會、國家息息相關。地方病型貧困作為脫貧攻堅中的關鍵環節，也面臨著諸多阻礙其治理效果的制度性因素，包括一切正式的、非正式的法律制度、制度設置、政府治理、觀念文化、個人生活等有形和無形的障礙[13]。根據貧困雙向惡性循環模型的分析，將地方病型貧困治理的制度性障礙分為供給性制度障礙和需求性制度障礙。從供給性和需求性兩個角度揭示地方病型貧困治理的制度障礙，是改善地方病型貧困治理效果的 前提。

(一) 地方病型貧困治理的供給性制度障礙

依據地方病型貧困的雙向惡性循環模型發現，在供給方向上，存在著制約地方病型貧困治理的制度因素，可以稱之為地方病型貧困治理的供給性制度障礙，主要在法律制度和政府治理能力兩個方面對地方病型貧困治理形成約束作用。

1. 地方病型貧困脫貧制度的不完善

地方病型貧困的脫貧制度是扶貧工作的依據和基礎，是被正式確認的幫助地方病型貧困群體擺脫貧困的制度的總稱，包括法律、法規、政策、規章和契約等成文規范。目前，完善且可持續的脫貧制度供給不足阻礙了地方病型貧困群體的健康權和發展權的保護，限制了醫療資源和衛生服務的提供，減少了脫貧發展的機會，成為地方病型貧困治理的供給性制度 障礙。

《“十三五”全國地方病防治規劃》提出全國各省到2020年持續消除碘缺乏危害狀態、保持基本消除克山病狀態等7種地方病的防治目標[14]。《關于實施健康扶貧工程的指導意見》中指出，要加大貧困地區慢性病、傳染病、地方病防控力度[15]。《“健康中國2030”規劃綱要》也強調，要強化覆蓋全民的公共衛生服務，保持控制和消除重點地方病[16]。《“十三五”推進基本公共服務均等化規劃》也明確提出，要開展重大疾病和突發急性傳染病聯防聯控，提高對傳染病、慢性病、精神障礙、地方病、職業病和出生缺陷等的監測、預防和控制能力[17]。總體來看，現有的成文規范大多以規劃和工作方案的形式出現，對于地方病型貧困治理的描述也只有寥寥數語，未上升到法律制度的高度進行約束。這就使得地方病型貧困的治理缺少準確的法律支持和行為規范，容易出現“鉆空子”、投機取巧等行為，降低了地方病型貧困的治理效果。同時，制度設置缺乏可持續性。地方病的防治工作到位并不意味著地方病型貧困的自然消除。有效的地方病防治措施能夠從源頭上減少地方病的發生，但是地方病型貧困家庭的健康狀況和經濟狀況都已遭受巨大的挫傷，單純的防治措施無法滿足現階段的需要。而現有的制度內容局限于地方病的預防、控制與治療，忽視了對地方病型貧困群體的脫貧與發展權利的保護，在醫療資源、衛生服務供給、脫貧扶持上少有涉及，地方病型貧困群體的基本健康權和發展權得不到保障，就難以從供給方向打破地方病型貧困。只有將地方病防治、醫療保障、經濟扶持和脫貧發展四者有機結合，完善地方病型貧困的脫貧制度，構建長期且可持續的貧困治理格局，才能擺脫地方病型貧困，實現可持續的良性發展。

2. 政府的地方病型貧困治理能力不足

貧困治理是任何一個現代政府都不可推卸的責任, 政府的貧困治理能力是對脫貧制度的有效執行，也是貧困治理效果提升的應有之義[18]。政府的地方病型貧困治理能力供給不足，導致脫貧制度無法得到良好執行，出現資金使用效益低下與“碎片化”治理的問題，地方病型貧困群體的健康權和發展權得不到保障，在供給側上制約著地方病型貧困治理效果的提升。

地方病防治工作的經費依據分級負擔原則，由中央和地方共同承擔。中央資金來源于公共衛生服務專項補助資金中的地方病防治項目資金，地方各級人民政府根據當地實際情況和防治工作需要，將防治必需經費納入財政預算。通過對財政部2010—2016年關于中央公共衛生服務專項資金的數據進行整理發現，如圖2所示，中央對公共衛生服務的專項資金補助總體呈上升趨勢，2011年漲幅最大，同比上漲85.6%。通過對《“十二五”全國地方病防治規劃》和《“十三五”全國地方病防治規劃》的數據進行比較分析發現，如圖3所示，2016年已達到消除碘缺乏病目標的部分地區出現工作滑坡，全國尚有163個縣未達標，相比于2010年97.9%的覆蓋率[1,14]，如圖4所示，地方病的防治效果不增反降。2015年山西省對于地方病區的改水工程的調查發現，全省氟中毒病區的改水工程非正常使用率達到12%，砷中毒病區的改水工程非正常使用率達到20%，保守估計，不能正常使用的改水工程涉及資金有上億 元[19]。公共服務項目與公共服務資金沒能真正地服務到地方病病區和地方病患者，造成了資金和資源的巨大浪費，使用效益低下，影響了地方病型貧困的有效治理。

圖3 2010—2016年公共衛生服務專項補助資金

(數據來源：中華人民共和國財政部，2010—2016年中央對地方稅收返還和轉移支付決算表)

圖4 2010—2016年碘缺乏病消除情況(數據來源：《“十二五”全國地方病防治規劃》《“十三五”全國地方病防治規劃》)

地方病型貧困治理目標具有多重性，其治理牽扯到衛生計生、發展改革、財政、水利、林業、教育、扶貧、民政等多個部門，甚至涉及企業、社會組織等不同治理主體，指導政策沖突、治理手段矛盾、信息不對稱、管理混亂等問題層出不窮，呈現出管理分割和碎片化的狀態。與此同時，地方政府有效資源整合的管理制度及實踐經驗十分稀缺，地方病型貧困的治理能力依然有很大的不足，難以發揮統籌協調作用，極易造成政出多門、相互扯皮、推諉、重復浪費以及競爭消耗等弊端，脫貧制度執行效果差，成為嚴重阻礙地方病型貧困治理的供給性制度障礙。

(二) 地方病型貧困治理的需求性制度障礙

地方病型貧困治理的需求性制度障礙是指在需求方向上阻礙地方病型貧困治理的制度因素(主要表現為地方病型貧困群體的生活習慣與思想觀念這兩個非正式制度因素)帶來的居民需求欠缺。

1. 地方病型貧困群體不良的生活習慣

長期生活在某一環境中的人們，會逐漸形成具有典型特征的生活方式，從而養成不易改變的習慣。不良的生活習慣會對人們的衣、食、住、行以及休閑帶來隱患，地方病型貧困群體固守其不良的生活習慣，將會在需求上制約地方病型貧困的治理。

個人和社會群體的性質和經濟條件以及自然地理條件決定了個人、社會群體的方式和特點。地方病病區多是經濟不發達、自然地理環境惡劣的偏遠、貧困地區。受地方病區的經濟、地理和風俗條件的影響，地方病型貧困群體自然而然地形成了一系列有害的生活習慣，極易遭受地方病的威脅。例如，云南、貴州等省的居民長期使用“無排煙道”的土爐或土灶，燃燒高氟煤或高砷煤來取暖、做飯或烘烤糧食、蔬菜等，導致室內空氣受到嚴重的氟污染或砷污染，使人體攝入過多的氟或砷，引發氟中毒或砷中毒；四川、青海等省的居民長期飲用含氟量很高的磚茶或用磚茶泡成的奶茶或酥油茶，造成體內的氟大量蓄積，從而引起慢性氟中毒。另外，地方病病區交通不便，居民文化水平偏低，導致信息傳播渠道相對閉塞，居民對健康生活方式的接受度不高。部分地方病患者在患病后，仍舊燃燒高氟、高砷煤來取暖或者烘烤食物；仍然經常飲用高氟磚茶或是用磚茶泡成的奶茶和酥油茶；甚至拒絕使用統一規定的合格爐灶，爐灶破損也不及時修理。居民不主動改變乃至放棄不良生活習慣，依舊固守以往落后的生活方式，對地方病型貧困的治理造成較大沖擊。

2. 地方病型貧困群體守舊的思想觀念

觀念是人們在長期的生活和生產實踐中形成的對事物的總體的、綜合的認識。作為非正式制度，它看不見、摸不著，卻又深深地嵌入人們的頭腦中，無形之中影響著人們的行為。遭受地方病型貧困的居民的守舊觀念主要包括守舊的消費觀念、儲蓄觀念和就醫觀念，都影響著地方病型貧困群體的行為。

地方病多發生在經濟不發達、衛生保健條件差的偏遠、貧困地區。居民受教育程度偏低，文化水平相對落后，對地方病缺少科學的認識，疏于防范。《中國2015農村統計年鑒》的數據顯示，2014年農村居民在醫療保健上的消費支出為平均每人753.9元，占全部消費支出的8.9%，僅為衣、食、住、行等消費支出總和的十分之一左右[20]。居民固守老舊的消費和儲蓄觀念，近90%的支出花在日常生活的消費上，忽視了疾病預防與醫療保健，用于醫療衛生儲備的資金更是少之又少，醫療衛生可支付能力弱。由此，一人患病產生的龐大醫療費用就會促使整個家庭陷入地方病型貧困的惡性循環。另外，居民因循守舊的就醫觀念也在需求上影響著地方病型貧困治理。《2011中國農村貧困監測報告》中的數據顯示，因為本人不重視而不及時就醫的比例在2002年至2010年逐年上漲，2005年至2010年，因不重視和小病不用醫而不及時就醫的比重之和也呈不斷上漲的趨勢[21]。總體來看，居民普遍認為地方病是小病，沒必要醫治，對地方病的重視程度低，有病不及時就醫，錯過了最佳治療時間，進一步損害地方病患者的身體狀況，極易造成地方病型貧困的發生。

四、地方病型貧困治理的優化路徑

要實現精準扶貧、脫貧攻堅的目標，治理好地方病型貧困，就要從破除地方病型貧困的供給性制度障礙和需求性制度障礙入手，圍繞貧困治理的制度供給、治理能力供給和貧困群體的脫貧需求三個方面，加快地方病型貧困治理的步伐，幫助地方病型貧困群體擺脫貧困，帶動地方病病區的可持續發展。

(一) 加大地方病型貧困治理制度的供給力度

任何制度都必然是內在約束和保障性的有機統一，制度對運行主體和作用對象都同時具有保障和約束作用[22]。我國的貧困治理已進入攻堅階段，為從根本上保障貧困治理的成果，政府要加強相關的制度建設，加大地方病型貧困治理制度的供給力度，從法律層面推進貧困治理，將地方病防治與醫療保障、貧困治理結合起來，對原有的防治制度進行延伸，打破法律制度不完善的障礙，切斷地方病型貧困惡性循環的供給鏈條，共同構建更加全面的地方病型貧困治理 格局。

1. 繼續堅持地方病的防治措施不動搖

地方病的發生是地方病型貧困的源頭，預防和控制地方病的產生，降低地方病的威脅，是加大地方病型貧困治理制度供給的首要任務。因此，要繼續堅持地方病的防治措施不動搖，將地方病的防治工作放在地方病型貧困脫貧制度中的首位，明確各部門進行地方病預防和控制的責任。根據《“十二五”全國地方病防治規劃》《“十三五”全國地方病防治規劃》等政策文件的規定，衛生計生部門、食品藥品監管部門、水利部門、農業部門、林業部門、科技部門等相關部門，要從持續改善地方病地區生產生活環境，對高危地區重點人群采取預防和應急干預措施，及時開展地方病傳播風險評估等方面入手，落實地方病的綜合防控、監測評估工作，準確反映和預測地方病病情和流行趨勢，強化監測與防治干預措施的有效結合，切實減少地方病的發生。

2. 保護地方病型貧困群體的健康權

保障地方病型貧困群體的基本健康權，是加大地方病型貧困治理制度供給中的重點任務，也是阻斷地方病型貧困雙向惡性循環的重要方式。其健康權的保護主要體現在醫療資源的投入和醫療保障水平的提高上。目前，貧困地區的醫療機構、設備與人員明顯供不應求，截至2015年，全國832個貧困縣，每千人醫療衛生機構床位數為3.66張，每千人執業(助理)醫師數為1.28人[23](82)。距離最近醫療機構在1公里以內的比例，農村低于城市，西部農村僅為47.1%，低于中部農村(60.0%)和東部農村(63.2%)[24]。貧困群體和重大疾病患者的醫療保障能力也有限，盡管“新農合”的住院費用報銷比例規定達到了75%，但次均實際報銷比例只有50%左右；身患重大疾病患者的實際報銷比例更低，多數只有20%~30%。而且貧困患者個人和家庭還需要承擔異地交通與食宿費用等附帶費 用[23](83)，這些都嚴重增加了個人以及家庭的經濟負擔。因此，要逐漸加大對地方病病區醫療資源的投入。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》要求，每個鄉鎮建立1所鄉鎮衛生院，每個行政村設置1個村衛生室，每千常住人口基層醫療衛生機構床位數和衛生人員數要達到1.2張和3.5人以上，每千服務人口不少于1名鄉村醫生，每所村衛生室至少有1名鄉村醫生執業[25]。這從供給上滿足了地方病型貧困群體的醫療需求，打破了供給性制度障礙。同時，也要構建“新農合”基本醫療保險、大病保險、醫療救助、專項醫療扶助的“四重醫療保障”體系，做到醫療保障在地方病型貧困群體中的全覆蓋，確保患病群體都能得到醫療救助，切實降低患病群體的醫療費用，減輕貧困家庭的經濟負擔，從供給上增強地方病患者的醫療可支付能力。

3. 健全地方病型貧困群體的脫貧發展權

脫貧政策是幫助地方病型貧困群體擺脫貧困，實現不愁吃穿，義務教育、基本醫療和住房安全有保障，收入和生活水平明顯提高的長期政策，是地方病型貧困治理制度的落腳點。地方病型貧困群體的身體健康狀況不佳、勞動能力下降、收入減少、家庭支出增加，基本生活水平驟降，地方病防治的短期措施并不能長效幫助地方病型貧困群體擺脫貧困。因此，要在地方病型貧困治理的脫貧制度中著重加強對后續脫貧和持續發展的重視，將教育、就業和生產與發展納入長期的脫貧政策中，保障地方病型貧困群體的脫貧與發展的權利，帶動個人、家庭乃至地區走出貧困。要明確規定多元治理主體的責任，以政府為主導，結合企業、社會組織等社會力量來增強地方病型貧困群體的發展能力，從而減少貧困的發生率、降低家庭的貧困程度。地方病型貧困群體應當享有接受教育和就業培訓的權利和機會，政府要根據地方病型貧困群體的身體狀況和知識水平提供免費的教育和就業培訓或者減免等政策的優惠，提高地方病型貧困群體的勞動能力和水平。企業要積極參與產業扶貧，承接農村改水改爐改灶工程、新型能源建設項目，改善地方病病區的生活環境。依托地方病病區特有的山林和牧區特色，發展種植業、畜牧業、旅游業、文化產業等多元產業，既能提供大量的就業崗位和機會，又能帶動地方病病區的經濟發展，從根本上幫助地方病型貧困群體擺脫貧困。社會組織要主動鏈接社會資本，向地方病病區居民傳播健康的生產和生活方式，組織如手工編織等技巧性的培訓，帶動居民積極開發多種勞動方式，迎合多元產業的發展，培育居民的自身力量，形成自我修復能力和可持續發展能力。

(二) 提升地方病型貧困治理能力的供給水平

地方病型貧困治理是貧困治理中重要且特殊的部分，地方病型貧困治理能力是國家治理能力的重要體現，地方病型貧困治理效果是檢驗和衡量治理能力現代化的重要指標。提升地方病型貧困治理能力的供給水平，是脫貧制度有效執行的重要保障，是從供給方切斷地方病型貧困的重要環節，能切實增強地方病型貧困的治理效果。整體性治理能夠打破貧困治理“碎片化”的狀態，提高扶貧資金的使用效率和效益，促進地方病型貧困治理的有效開展。由此，可以從主體和資源的整合、操作與管理的規范化和信息化兩個方面來提升地方病型貧困治理能力的供給水平。

1. 多元主體和跨界資源的協同與整合

地方病型貧困治理涉及多元治理主體和不同的職能部門，還牽涉到多方的跨界資源。對多元主體和跨界資源進行協同與整合是實現地方病型貧困治理“逆碎片化”的關鍵，也是提升地方病型貧困治理能力供給水平的基礎。首先，不同治理主體和職能部門之間要培養統一的責任感與信任感，這是提升治理能力的前提。政府在地方病型貧困治理中居于主導地位，負主要責任，協同企業、社會組織、患病群體一同參與；治理工作的開展也要在政府的不同職能部門中進行。要打破不同主體的結構邊界，建立組織與組織之間和組織內部之間的信任，從全局出發，瞄準一致的貧困治理目標，以結果為導向達成行動的一致。其次，要打破組織邊界，整合跨界組織資源。要充分地盤活、整合政府的公共衛生服務資金、專項扶貧資金、財政資金；要整合產業與行業資金，發揮各自專業優勢，帶動社會組織、擴展社會幫扶，達到合理分工、優勢互補的效果；通過動員作為治理對象的地方病型貧困群體，塑造他們在貧困治理中的主體意識，調動其積極性，帶動貧困群體自主參與，保證地方病型貧困的扶貧資金與資源投入精準，用到實處。最后，要建立跨界政策的資源整合機制，形成資源合力。地方病型貧困政策涉及范圍廣，領域復雜，要打好政策的組合拳，包括地方病的防治政策、醫療保障政策、基礎設施投入政策、教育與就業優惠政策、扶貧脫貧政策等，不同政策之間要充分整合，做好銜接，打造資源集聚的政策高地，帶動地方病病區的整體發展，增加地方病型貧困治理能力的供給。

2. 操作與管理的規范化和信息化

健全具體的操作化方式、搭建信息化的管理平臺是保證地方病型貧困治理規范化與精準化的手段，也是提升地方病型貧困治理能力供給水平的技術支持。第一，通過具體的操作化方式來保障地方病型貧困治理能力的有效供給。根據地方病型貧困的復雜性和特殊性，一般采取責任規制型和項目型的操作方式，也可將兩種操作方式進行整合。責任規制型規定了相關部門的具體責任方式，將責任下達到具體的人或者部門，以達到人力、資金整合的目標，保障貧困治理中充分的財政資金保障；當涉及具體的扶貧項目開展時，可以采取項目型，依托特定貧困治理項目進行整合，使各主體發揮相應作用。例如，降氟改水項目就整合了責任規制型和項目型操作方式，根據降氟改水工程的要求，設定明確的項目目標，財政部門、水利部門、衛生計生部門等部門共同參與，根據統一的制度和規定將具體責任下達各個部門。財政部門提供資金支持，水利部門進行項目的開展、實施和評估，衛生計生部門對飲水性氟中毒病區進行病情的預防和監測。第二，實現地方病型貧困治理的信息化是提高政府治理能力專業化和精準化的必然要求。針對地方病型貧困群體，進行信息化管理，每半年進行一次居民地方病患病情況檢查，每人建立一份地方病病區居民健康檔案，以家庭為單位編制成冊，詳細記錄居民的健康狀況與患病情況。通過信息技術實現扶貧工作的無縫對接和信息的精準共享，實時掌握地方病病區居民的最新動態，提高監測、預防工作的效率和便捷度，降低行政成本；將居民健康檔案與醫院就診記錄、全國扶貧信息網絡系統中的建檔立卡貧困戶統一，對數據進行整合分析，有助于實現地方病型貧困群體和潛在群體的精準識別與定位，使得扶貧工作有的放矢，能夠及時回應和滿足地方病型貧困群體的需求。

(三) 重塑地方病型貧困群體的脫貧需求

地方病型貧困群體作為貧困治理的服務對象，其脫貧需求是影響地方病型貧困治理的主觀因素。只有貧困群體主動接受，自愿脫貧，才能切實提升地方病型貧困治理的效果。生活習慣與思想觀念深深地影響著地方病型貧困群體的生產、生活方式與行為選擇，也限制了貧困群體的脫貧需求。因此，要通過加強宣傳教育、開展健康促進活動，轉變地方病型貧困群體的守舊觀念和不良習慣兩個角度，來熔斷地方病型貧困的需求鏈，有效促進地方病型貧困的治理。

1. 加強宣傳教育，開展健康促進活動

作為最靠近地方病型貧困群體的基層組織，地方政府在健康教育與知識傳播上具有不可推卸的責任。幫助地方病型貧困群體加強對地方病型貧困的了解，能夠重塑地方病型貧困群體的脫貧需求，減少無知導致的貧困。地方政府要制定健康教育規劃，健全健康教育機制，定期開展健康教育和促進活動，充分利用新聞媒體、網絡平臺、宣傳欄等形式對病區群眾進行地方病危害和預防知識的宣傳和普及，把防治地方病的知識交給群眾，增強群眾防病意識和參與防治工作的主動性。例如，1993年9月，我國將每年的5月15日設置為“碘缺乏病防治日”，1993年至2018年，已持續開展相關宣傳活動24年，通過宣傳口號、宣傳手冊、教育課程等形式，宣傳和普及防治碘缺乏病的重要性，對碘缺乏病的防治起到了積極作用。其他地方病的防治宣傳和教育工作也可以借鑒設置“防治日”的形式，如期開展宣傳工作。在進行地方病的健康教育活動中，應長期堅持宣傳教育從孩子做起，采用社會與學校相結合的健康教育方式，高校、職業學校、中小學要把地方病防病治病知識納入健康教育課程，定期進行授課教育，做到家喻戶曉，深入人心。

2. 改變守舊的生活習慣與思想觀念

地方病型貧困群體主動重視地方病型貧困，積極改變因循守舊的思想觀念和生活習慣是優化地方病型貧困治理的必然要求。地方病型貧困群體要積極學習地方病危害及預防知識，主動參與到地方病防治工作中來，支持政府的降氟改水、改爐改灶工程；要選擇健康的生活方式，改變有害健康的不良生產和生活習慣，減少開采低成本低質量的劣質煤炭的生產活動，拒絕燃燒高氟煤或高砷煤，減少飲用高氟的磚茶或用磚茶泡成的奶茶或酥油茶次數；可以借助政府提供的繼續教育和就業培訓優惠政策，積極學習多樣化的生產經營方式，掌握多種工作技能，提高專業素質和技術水平，選擇合適的工作方式，增加勞動收入，提高醫療衛生的可支付能力；要轉變守舊的消費、儲蓄觀念，重視疾病預防與衛生保健，防患于未然，增加日常的醫療衛生儲蓄，降低地方病型貧困的風險；要拋棄“小病拖，大病抗”的老思想，形成積極的就醫觀念，注重地方病的預防與及時控制，減少地方病型貧困的發生，改善地方病型貧困的治理效果。

五、結語

地方病型貧困治理是保障患有地方病的貧困人口享有基本醫療衛生服務的根本要求，也是推進健康中國建設，防止因病致貧、因病返貧，實現到2020年讓農村貧困人口擺脫貧困目標的重要內容。本文以貧困惡性循環理論為指導，在供給和需求兩方面構建了地方病型貧困的雙向惡性循環模型。映射到我國當前的地方病型貧困治理，可以發現，脫貧制度不完善、貧困治理能力不足是影響地方病型貧困治理的供給性制度障礙，貧困群體不良的生活習慣和守舊的思想觀念是制約地方病型貧困治理的需求性制度障礙。故而，加大地方病型貧困治理制度的供給力度，提升地方病型貧困治理能力的供給水平，重塑地方病型貧困群體的脫貧需求就成為必需的反貧困路徑。當然，地方病型貧困的雙向惡性循環模型是基于相關文獻提出的，沒有經過實踐檢驗，解釋力度有限。這正如地方病型貧困區別于一般的因病致貧，對于不同的疾病類型，脫貧的舉措就不能相同，決不能用同樣的緩貧舉措來對待特殊的地方病型貧困。今后的研究可以對該循環的實踐運用情況進行適當的總結，并探究其內在作用機理和熔斷機制。

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Governance of endemic disease type poverty: Based on the poverty two-way vicious cycle model

XU Yuanyuan, LIU Junqi

(School of Public Administration, Central South University, Changsha, 410083)

Endemic diseases are a major source of poverty in poor areas. Effective governance of endemic disease type poverty is an unavoidable responsibility for achieving the goal of targeted poverty alleviation. The present essay, based on vicious circle of poverty, analyzes the generation logic of supply and demand for endemic disease type poverty by constructing the two-way vicious cycle model of endemic disease type poverty. In the realistic context of lacking self-reducing poverty and self-development capacity in poverty areas, institutional requirements for both supply and demand for governance of endemic poverty are demanded. Institutional obstacles in both supply and demand are seriously restricting the effective management of endemic disease type poverty. The former include imperfect poverty alleviation system and weak governance capacity, while the latter include residents’ out-of-date living habits and backward ideas. It is necessary to improve the effectiveness of poverty governance in terms of increasing the supply of endemic disease type poverty governance systems, enhancing the supply level of endemic disease type poverty governance capacity and remodeling the poverty-reducing demand of the poor people caused by endemic disease. These optimization measures can help the rural poor achieve poverty alleviation and further promote the completion of a moderately prosperous society in all aspects.

endemic disease type poverty; poverty governance; poverty two-way vicious cycle; supply institutional obstacles; demand institutional obstacles

2018?04?07；

2018?05?22

湖南省社會科學成果評審委員會重點課題“湖南易地扶貧搬遷對象安置與脫貧政策研究”(XSP17ZDI034)；湖南省社會科學基金重點項目“我省加快精準扶貧與精準脫貧的體制機制與政策創新研究”(16ZDB02)

許源源(1974—)，男，湖北黃梅人，中南大學公共管理學院教授、博士生導師，主要研究方向：農村扶貧，聯系郵箱：xuyuanj@163.com；劉俊琦(1994—)，女，湖北荊州人，中南大學公共管理學院碩士研究生，主要研究方向：農村扶貧

10.11817/j.issn. 1672-3104. 2018.05.015

D669.7

A

1672-3104(2018)05?0129?09

[編輯: 譚曉萍]