復方黃柏液涂劑保留灌腸治療濕熱下注型肛竇炎臨床觀察

張鑫龍，石 健，武 岳，李曉博，葉九林，解偉華，盧燦省

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

肛竇炎又稱肛隱窩炎，是發生于齒狀線附近肛竇、肛門瓣以及肛腺的急、慢性炎癥，是一種重要的潛在性感染灶，臨床上80%以上肛門直腸病變，特別是肛周膿腫、肛瘺等疾病與本病的發生發展密切相關。可見積極治療肛竇炎對于預防治療其他肛門疾病有重要意義。本研究采用病例對照試驗觀察復方黃柏液涂劑保留灌腸治療肛竇炎的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中國肛腸病學》[1]和《中醫肛腸科學》[2]中有關肛竇炎的診斷標準，采用臨床癥狀、直腸指診以及肛鏡檢查等相結合的診斷標準：

臨床癥狀：肛門墜脹、排便不盡、肛內異物、肛內蟲蟻蠕動、肛周隱痛不適、肛周灼痛或刺痛感，以及肛周瘙癢、潮濕(有其中1項及以上癥狀)。

直腸指診：指診可感知括約肌緊張或肛內灼熱感，肛隱窩及相鄰的肛乳頭觸痛或壓痛，或可觸及硬結。

肛鏡檢查：鏡下可見病變肛隱窩深陷，肛竇、肛瓣充血、水腫，可同時伴有黏液或者膿性分泌物。

濕熱型：肛門墜脹、灼熱感，肛門隱痛，或伴有肛周瘙癢，肛鏡下可見肛隱窩焮紅，指診肛內溫熱感較強，病變肛隱窩處有觸痛，舌紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。

1.2 納入標準 符合診斷標準并且中醫辨證屬濕熱下注型者；年齡15～60周歲者；接受保留灌腸治療并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 肛竇炎合并有肛乳頭瘤、肛管炎、直腸炎、肛裂、肛周膿腫、肛瘺以及直腸腫瘤等其他肛門直腸病患者；有嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能不全、全身免疫性疾病以及精神疾患者；對灌腸藥物過敏者；男性合并有前列腺炎等泌尿系炎性疾病者，女性合并有婦科炎性疾病者；妊娠、哺乳期者。

1.4 一般資料 選取安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科門診自2017年2月至2018年1月肛竇炎(濕熱下注型)患者60例，采用隨機分組法分為試驗組和對照組。試驗組30例，男12例，女18例；年齡16～54歲，平均年齡(33.07±10.81)歲；平均病程(2.57±1.42)年。對照組30例，男14例，女16例；年齡19～59歲，平均年齡(34.73±10.63)歲；平均病程(3.08±1.21)年。兩組性別、年齡、病程比較，差別均無統計學意義(性別：χ2=0.271，P=0.602；年齡：t=-0.602，P=0.550；病程：Z=-1.428，P=0.153)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 治療前囑患者排空大小便，清洗肛周，取左側臥位。試驗組使用復方黃柏液涂劑(由山東漢方制藥有限公司生產，由金銀花、蒲公英、連翹、黃柏、蜈蚣組成，國藥準字號為Z10950097，批號1208301，每瓶100 mL)保留灌腸。無菌注射器抽取復方黃柏液30 mL，加熱至38～40 ℃后連接一次性吸痰管，前端涂抹適量潤滑劑，囑患者張口呼吸、肛門充分放松后，吸痰管前端插入直腸內5～7 cm，將藥物緩慢推入。對照組予以慶大霉素[國藥準字 H20045466，上海現代哈森(商丘)藥業有限公司，每支2 mL，含慶大霉素8萬U]16萬單位和奧硝唑(國藥準字 H20020029，南京圣和藥業有限公司，每瓶100 mL)26 mL，配制混合液約30 mL，保留灌腸。兩組均每晚睡前保留灌腸，灌腸后保持體位10 min以上，藥液保留至次日凌晨。7 d為1個療程，共治療4個療程。治療期間，均囑咐患者保持心情愉暢，禁食辛辣刺激食物，禁止抽煙飲酒。

2.2 觀察指標及評分標準 參照國家中醫藥管理局《中醫肛腸科病證診斷療效標準》，結合患者臨床癥狀以及肛鏡檢查，對肛門疼痛、墜脹、瘙癢，肛隱窩充血、水腫進行量化評分，以判斷臨床療效。①肛門疼痛：0分，肛門無疼痛感；1分，輕度疼痛，臨床無需處理；2分，中度疼痛，尚可忍受，一般解熱鎮痛藥即可緩解；3分，重度疼痛，表情痛苦，不可忍受，且伴有放射性疼痛，常需特效止痛藥。②肛門墜脹：0分，肛門無墜脹感；1分，輕度墜脹，肛門偶有墜脹感，無排便不盡感；2分，中度墜脹，肛門墜脹感時輕時重，勞累后加重，有排便不盡感；3分，重度墜脹，墜脹感明顯，便意頻繁，休息后不能緩解。③肛門瘙癢：0分，無瘙癢；1分，輕度瘙癢，偶感肛門瘙癢不適，對工作學習影響不大；2分，中度瘙癢，瘙癢時輕時重，勉強忍受，發作時影響正常的工作學習，不影響睡眠；3分，重度瘙癢，肛門瘙癢劇烈，不可忍受，影響正常的工作學習以及睡眠。④肛隱窩充血水腫：0分，無充血水腫；1分，輕度充血水腫，無觸痛；2分，肛隱窩中度充血水腫，隱窩深陷色紅，或有觸痛；3分，隱窩重度充血水腫，伴有糜爛或出血點，明顯觸痛。

2.3 療效判定標準 療效指數=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：臨床癥狀消失，直腸指診、肛鏡檢查未有明顯異常，療效指數≥90%；顯效：無明顯臨床癥狀，直腸指診以及肛鏡檢查較治療前好轉，60%≤療效指數<90%；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重，療效指數<60%。

3 結果

3.1 治療前后癥狀總積分和肛門疼痛、墜脹、瘙癢、肛隱窩充血水腫積分比較 治療前兩組癥狀總積分和疼痛、墜脹、瘙癢、充血水腫積分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后癥狀總積分和疼痛、墜脹、瘙癢、充血水腫積分均明顯降低(P<0.05)。試驗組癥狀總積分和墜脹積分降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀總積分和肛門疼痛、墜脹、瘙癢、充血水腫積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可以認為試驗組臨床療效優于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.3 兩組不良反應比較 治療觀察過程中，對照組有4例出現大便次數增多現象，2例惡心欲嘔，均未影響正常治療；試驗組未有明顯不適癥狀者。

4 討論

肛竇位于直腸與肛管交界的齒線附近，由直腸腔內垂直的黏膜皺襞(即肛柱)之間以及褶皺下端相互之間借半月形黏膜皺襞(即肛瓣)相連形成的袋狀小窩。部分肛竇通過肛腺導管，一端與肛腺相連，靜息狀態肛竇口是關閉的，排便時肛腺分泌的黏液可通過肛竇排出，起到潤滑大便、保護肛管的作用，同時細菌、糞漬也無法進入肛竇。當機體罹患便秘、腹瀉、腸炎等腸道疾病時，肛竇以及周圍肛瓣、肛乳頭等組織受到損傷，糞便、致病菌容易滯留肛竇內，形成感染源，長此以往導致肛竇炎。同時，感染源可以通過肛腺導管逆向引起肛腺導管及肛腺的感染，進而會加重肛竇炎癥狀，甚至形成肛周膿腫或肛瘺等其他肛門直腸疾病[3]。

肛竇炎是臨床上較常見的一種肛腸科疾病，女性多發于男性，其主要臨床癥狀有：肛門墜脹、疼痛，排便時加重，或排便不盡感，嚴重時可出現會陰、骶尾部、臀部、大腿內側等處的放射痛；可有肛門灼熱、肛周瘙癢潮濕。肛門指診可發現肛竇硬結，可有壓痛或觸痛，肛溫增高，疼痛時可伴有括約肌緊張。肛鏡檢查可見隱窩深陷，肛竇、肛瓣處充血水腫，甚者糜爛出血，竇口有黏液或膿液溢出，可伴有肛乳頭肥大。

肛竇炎在中醫學中沒有相應的病名，可歸屬于中醫“臟毒”范疇。《三因極一病證方論》論述：“腸風臟毒，自屬滯下門”。明代李梴在《醫學入門》中記載:“自內傷得者曰臟毒，積久乃來”。此病的發生多由于飲食不節(潔)，嗜食肥甘厚膩及辛辣刺激之品，致使濕熱內生，濁氣下注大腸肛門；或大便干燥，臨廁怒掙，肛管損傷，濕毒熱結，氣滯血瘀，腸脈閉塞而成；或蟲積寄生，熱毒不散，濕熱內生，下注肛門；或因素體虛弱，中氣不足，久之肺腎陰虧，濕熱之邪乘虛而下，蘊久而成。

慶大霉素屬于氨基糖苷類抗生素的一種，主要作用于細菌體內核糖體，抑制其蛋白質合成，并且破壞細菌細胞膜的形成，具有廣泛的抗菌譜，尤其適用于大腸桿菌、痢疾桿菌等革蘭氏陰性菌引起的感染。奧硝唑對腸道內厭氧菌具有較強的抑制作用，且相對于甲硝唑不良反應更少[4]。

復方黃柏液涂劑(原“復方黃柏液”)是由山東漢方制藥有限公司生產的中成藥制品，主要配方是由連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣等中草藥組成。方中連翹為瘡家圣藥，味苦、微寒，具有清熱解毒、散結消腫之功效。藥理學研究發現其主要有抗炎、抗菌、解熱、抗內毒素等作用[5]。黃柏味苦、性寒，具有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功。藥理學研究表明，黃柏具有抗菌、抗炎、增強免疫和抗潰瘍作用[6]。金銀花味甘、性寒，具有清熱解毒、補虛療風、涼血止痢的功效，有很好的解熱、抗炎、抗菌作用。蒲公英味苦甘、性寒，具有清熱解毒、消癰散結、利濕消腫作用，可治療多種炎癥。蜈蚣味辛、性溫，有攻毒散結、通絡止痛之功效，具有明顯鎮靜、鎮痛、解痙和抗炎作用，可有效緩解肛竇炎癥狀。同時蜈蚣水提物能顯著提高機體內巨噬細胞的活性，增強其Fc受體作用，從而改善腸道內免疫功能[7]。諸藥合用，具有清熱祛濕、活血止痛、解毒消腫之功效，可以促進破損肛竇的修復。研究表明，復方黃柏液涂劑具有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型鏈球菌、化膿性鏈球菌、乙型鏈球菌等具有顯著的抑菌效果[8]。其原理主要是抑制感染細菌的呼吸及抑制其RNA合成，消除水腫，加快受損肛竇糜爛面干燥，促進新生組織的生長。同時，復方黃柏液可增強巨噬細胞的吞噬活性、增強機體的非特異性免疫能力、減輕局部炎性反應強度[10]。

現代醫學指出，直腸給藥是除口服、注射等給藥方式外第三種重要的給藥方式[9]。藥物主要通過3種方式[11]經直腸吸收。①藥物進入直腸后，通過直腸中靜脈、下靜脈以及肛管靜脈吸收，直接進入體循環，可以避免肝臟的首過效應，提高藥物在體內的有效濃度，同時可避免藥物對胃腸道的刺激。②藥物通過直腸上靜脈吸收，通過門靜脈系統進入肝臟，而后循環全身。③藥物也可以經直腸淋巴細胞吸收，通過乳糜管、胸導管途徑進入血循環。中醫對于保留灌腸有著獨特的理論依據，早在《傷寒論》中就有“導法”的記載[12]，肺與大腸相表里，從生理角度來說，肛門直腸同大腸一樣，是大腸的延續。保留灌腸后，一方面藥物經肛門、直腸吸收，直接作用于肛竇處，起到治療作用；另一方面，在經絡的作用下，借助肺與大腸(肛門、直腸)相表里的關系，藥物可上輸于肺，通過肺的宣發肅降功能，散布全身，從整體來調節全身機體功能，驅邪外出，扶助正氣，從而達到更廣泛的治療目的。

本次臨床觀察表明，復方黃柏液涂劑與慶大霉素和奧硝唑保留灌腸，均可明顯改善肛竇炎的臨床癥狀，且試驗組臨床療效優于對照組。兩組肛竇炎患者肛周疼痛、瘙癢以及隱窩處充血、水腫癥狀明顯減輕，但對照組患者墜脹改善不明顯。同時對照組不良反應要高于試驗組。

綜上所述，復方黃柏液涂劑保留灌腸對于治療濕熱下注型肛竇炎具有較好的臨床療效，且不良反應較少，適合臨床應用。肛竇炎其他證型的治療以及涂劑保留灌腸的遠期療效還有待進一步臨床研究。