法治醫保大目標與醫療協議關系分析

（清華大學醫院管理研究院 深圳 518055）

法治即指依法治理。其含義在于，一是有法可依。法律應當是利益相關人之間的妥協與共識，但在特定的國家里其取決于話語權的歸屬和立法程序。二是走治理之路。治理即指利益相關人之間長期合作與實現共贏的制度安排和實施過程。醫療服務的利益相關人相對較多，但人的生命不是交易標的，由于醫療資源有限、信息不對稱，容易導致政府失靈和市場失靈，由此依法進行社會治理是必由之路，即在國家、社會和居民之間形成社會契約關系。目前，在世界衛生組織的194個成員國中，已有114個國家基于衛生法、醫療法和醫保法建立了醫療保障制度。

1 依法界定醫療保障大目標

1977年世界衛生組織（WHO）提出“人人享有基本醫療服務”的社會保障目標，一般指初級診療，乃至個性化特需醫療以外的全部醫療。具體保障水平取決于一個國家的經濟發展水平，服務質量取決于可及性、安全性、可支付鐵三角定理的法治架構（見圖1）。

可及性涉及國民獲得基本醫療服務的半徑和路徑。國家要基于衛生法合理配置醫療資源和制定衛生發展規劃，輔之以財政和醫保基金的分級付費，支持合理就醫、合理接診和分級診療，著重發展社區家庭醫生團隊簽約服務的預防保健、首診和慢病管理，打造大全科—小專科和疑難危癥找專家的正三角就醫格局。應當將其納入地方政府績效考核指標，由此鑒別衛生政策和醫保政策的可及性，警惕打著醫聯體旗號跑馬圈地的白色GDP利益集團擾亂國家醫改方向，糾正倒三角的就醫秩序。

安全性即指國家基于醫療法實施全面質量控制，規范醫療行為和評價醫療機構，確保患者獲得可信任的醫療服務。現代管理即指“總結過去——立足當今——對接未來”的過程，經驗醫療屬于農耕式生產方式，注重數量而無暇顧及質量；循證醫療屬于工業化生產方式，因注重質量而關注診療信息化、病例規范化、治療路徑化（退徑要給理由）和醫生組的能力；精準醫療屬于互聯網生產方式，讓醫療資源有效利用且圍著患者轉。在現代醫院管理的過程中，質量管理經歷了“可忽略——可評估——看療效”的過程，醫療服務的安全性不斷提高。目前我國經驗醫療仍占主導地位，大部分醫療機構信息化不達標，難以進入循證醫療的路徑，阻礙了健康大數據的生產，現代醫院建設任重道遠。

圖1 界定醫療保障目標的法治架構

可支付即指基于醫療保險法或者醫療籌資與支付法將基本醫療服務成本和價格控制在一個可支付的水平內，不能因貧困拒絕服務。為此，需要國家依法建立綜合治理機制：一是基于經濟發展水平制定服務包，任何人都沒有權力隨意減少和增加；二是基于醫生共識和社會契約建立隨機均值定價機制，停止政府定價和壟斷企業定價；三是改革支付方式促進醫療機構有序競爭；最終確保基本醫療服務價格彈性小于1。在醫療總支出中，財政預算30%、社會互濟45%（含社保和商保）、個人支付25%，對災難性支出的人群實行精準扶貧的救助。財政補償與醫院責任和績效關聯，醫保基金補償與醫生組的質量和風險關聯，個人補償與個人收入關聯。

2 醫療服務協議的社會契約運行機制

在醫患保等利益相關人之間建立社會治理機制，兌現可支付原則，是實現法治醫保的前提條件。醫療法律、醫保法律和醫療服務協議均屬于社會法范疇，諸多利益主體處于平等地位，既不是行政法的隸屬關系，也不是民法的交易關系。社會法具有亦公亦私的特征，這要求，一要堅持人人享有基本醫療服務的公共目標；二要確保每個參保人的合法權益、患者的健康權及信息安全。

2010年頒布的社會保險法第31條已經明確規定：“社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為”。一個醫生處方涉及十幾個或者幾十個供應商和上百種產品，政府部門包攬定價不僅是行不通的，反而有利于培育尋租文化和滋生腐敗。以往醫保單方定點、指令協議和醫保基金總額切割的做法該剎車了。堅持以社會契約和社會法治原則打造醫療服務協議的運行機制，應當堅持如下三個原則。

2.1 地位平等的協商機制

醫患保等利益相關人地位平等，需要建立協商決策機制。國家醫保局屬于法治權威機構，主要職責在于打造醫療保障的社會治理機制，而不是發出行政命令。在醫療服務社會契約中，醫保經辦機構和醫療機構是具有代表性的主體。

醫療保險經辦機構是全體參保人的法定代理人，是擁有先行要約權的甲方，包括提出基本醫療目錄草案、藥品目錄草案、遴選協議醫療機構和醫師的規則、智能監控規則、醫療保險待遇及其調待規則、定價與支付改革議案等；其甚至可以先對醫療服務定價的隨機均值做減值（1-x）處理，再對兒科、精神科、老年科等收入低的醫生組做加值（1+x）處理，從而維護基本醫療服務的均衡性，進而促進所有利益相關人達成共識。

醫療機構包括醫務人員和連帶藥品醫用耗材供應商，共同屬于乙方，應當接受甲方的合理要求，也具有反要約和提出新要約的權利，直到雙方達成共識。例如，實行疾病組（DRGs）點數付費制度，需要醫保和醫療機構及其醫生組就疾病分組和權重進行充分的討論。有些中心醫院的部分重大疾病組處于虧損狀態，在不能推諉的情況下應當做出DRGs成本療效分析報告，一方面做好控費，另一方面與醫保支付改革小組和相關人進行再對話和再談判。

在醫療保險計劃內，參保人的諸多權利被視為默認代理，如定價與支付、質量評估等，由此形成對參保人、醫療機構和醫務人員的話語權。但法律明確規定的個人責任，則由個人承擔，如依法申報繳費基數和繳納醫療保險費。再如，我國社會保險法第88條規定：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的”情況，應當退還騙取的社會保險金，處以罰款，嚴重的還追究其刑事責任。

2.2 信息共享的履約過程

信息共享是平等協商的前提條件。甲方必須將與醫療服務協議相關的機構遴選、管理規則、定價過程、支付標準、監控結果、醫保基金運行、參保人權益記錄等信息定期進行披露，包括向社會公眾、參保人和參保患者的分類披露。為此，甲方可以要求乙方提供標準的、準確的、可統計的醫療信息，包括健康檔案信息、病案首頁信息、臨床路徑信息，以及可分解的用藥、手術與耗材等數據。乙方可以要求甲方在實施全程智能監控時，將監督寓于服務中，向醫務人員提供信息服務和醫保政策的事前指導。如醫保實行總額預算付費制度，預先確定支付標準，在醫療服務結束時即時付費，以支持醫療機構完善預算制度和實施成本控制。2014年，人社部《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》(人社部發〔2014〕54號)要求醫療保險經辦機構引入智能審核與監控，找到與醫生對話的辦法，改變信息不對稱的局面。

2.3 實現多方共贏的綜合治理

實現基本醫療利益相關人共贏的目標需要綜合治理和建立一系列考核指標。

首先是宏觀指標——資源配置。基本醫療供給要與經濟發展水平相適應，OECD數據顯示其主要成員國家的衛生醫療總費用的同期均值是GDP的7%左右，目前我國達到6.5%，還有提升的空間。其中，財政預算占衛生總費用的30%，個人支出不高于30%，社會互濟達到40%以上，顯示我國近期數據在基本合理區間內。2016年國務院提出將年均衛生醫療總費用增長率控制在10%以內，還要控制價格增長，醫療服務價格彈性必須小于1。繼而針對遇到災難性醫療支出的人群實施精準扶貧。

其次是中觀指標——補償機制。合理補償（compensation）機制是確保基本醫療服務和公立醫院公益性的必要條件。一是占衛生總費用30%的財政預算，對公立和民營醫療機構的差別撥款要合理，對承擔不同責任的醫療機構和項目的撥款要有針對性，通過績效考評實行獎勵性撥款。二是占衛生總費用的45%左右的醫保基金的支付方式，要借助互聯網、智能監控和醫療大數據，建立科學評估定價機制，通過學習與創新逐步從農耕式數量（Fee For Service)評估定價到工業化質量（疾病分組，DRGs）評估定價和互聯網價值（VBP）評估定價；要以總額預算付費（PPS）替代按項目付費，預先公布下一年度的醫保基金支出預算和提示疾病組支付標準（基于往期數據的隨機均值），方便醫療機構制定事業發展規劃和財務預算，這是醫療機構合理控費和提高質量的管理基礎。以金華和柳州等地開展的“病組點數”付費方法為例，其有效地將醫保基金配置到醫生組的績效上，形成“低成本、高點值，高成本、低點值”的激勵相容的支付機制和平衡機制，引導醫療機構合理接診、控制成本和提高質量。

最后是微觀指標——有序競爭。激勵醫療機構建立提質控費的內生機制，做好事業規劃，合理接診；完善信息化，進入循證醫療；完善財務預算，做好成本管理，健全薪酬制度；全程質量控制，提高醫療質量。