醫保法制監管需全方位多視角

鄧 勇北京中醫藥大學法律系副教授

目前，社會保險法主要是在事后監管方面進行了規定，而對醫療保險的事前、事中監管尚未提及。監管體系的不健全導致即使事后對違法者進行了嚴厲處罰，醫保監管秩序仍受到了破壞，依舊不能從源頭上減少甚至杜絕違法違規現象發生。因此，醫保法制監管需要完善監管手段銜接，逐步建立事前、事中、事后相銜接的的全方位醫保監管體系。

在事前監管方面，由于醫學的專業性和信息的不對稱，醫生往往成為醫療服務消費的主導者，因此，減少過度醫療，控制醫療費用的過快增長，就要從源頭上管好醫生手中這支“筆”。醫保醫師制度是醫保對醫療服務費用監管從醫院到醫生的前置延伸，對進一步規范醫生處方行為、壓縮過度醫療的存在空間意義重大。另外，除對醫師的醫療服務行為進行監管外，還應強化對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，嚴格執行定點醫療機構和定點零售藥店的準入和退出機制，適度提高準入門檻，及時取消不符合條件的定點醫療機構和定點零售藥店協議資格，做到事前嚴把關口。

在事中監管方面，通過信息化建設與法制銜接，建立和完善定點醫療機構執業醫師信息系統，對定點醫療機構及其執業醫師在提供醫療服務過程中發生的醫療保險醫療費用進行實時監管，規范定點醫療機構執業醫師的醫療服務行為。另外，完善醫保實時監控系統，發揮大數據分析、趨勢分析和違規指數分析優勢，依托違規指數預警和趨勢監控功能，創新開展網警巡查工作模式。全面優化短信提醒、約談函詢、立案調查、跟蹤監控等執法程序，督促定點醫藥機構規范診療行為，自覺遠離違規警戒線，不碰違法高壓線，將監管方向由事后向事中追溯延伸。

在事后監管方面，首先，要針對當下破壞醫保秩序的重點問題，包括過度醫療、違規開具大處方等，視情節輕重給予警告、罰款、吊銷執業證書等行政處罰，情節嚴重者追究刑事責任。其次，對定點醫療機構和定點零售藥店可考慮增加處罰種類，如對出現騙保兩次以上的醫療機構，不僅要取消其醫保服務資質，營業執照也要吊銷。此外，可以建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過政府有關部門網站及時向社會公布協議醫療機構和協議藥店的違法失信行為及相關處理結果，發揮社會誠信體系的作用。最后，加大對違規就醫者的查處力度，為增加處罰的有效性和威懾性，還可考慮將套取醫保資金達到一定數額者列入黑名單，降低其報銷比例或凍結其社保卡的結算功能。