法治是醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的可靠保障

趙 韡徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心辦公室主任、徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)常務(wù)理事

隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保障“社會(huì)穩(wěn)定器”的功能作用越來越凸顯。醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)保基金的安全運(yùn)行、參保人員的權(quán)益維護(hù)，均離不開法治的保障。可以說，法治是醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的具有固根本作用的可靠保障。為此，筆者聯(lián)系醫(yī)保法制體系建設(shè)實(shí)際，提出以下建議。

一是立法為先。首先，及時(shí)修訂社會(huì)保險(xiǎn)法并同步出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等配套的法規(guī)，使之更好適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)保工作的新要求。社會(huì)保險(xiǎn)法已出臺(tái)8年，在實(shí)踐的檢驗(yàn)中暴露出一些問題，個(gè)別條款已無法適應(yīng)醫(yī)療保障改革發(fā)展的要求。在經(jīng)辦工作中出現(xiàn)的執(zhí)法難題（如先行支付的追償難題等），需要從法律層面上加以應(yīng)對(duì)。

其次，提高立法層次。隨著國(guó)家醫(yī)保局的建立，醫(yī)改“九龍治水”的局面或許能夠終結(jié)，但必須依托于精準(zhǔn)、完善的法治力量。應(yīng)改變“先地方，后中央”的傳統(tǒng)立法模式，從國(guó)家宏觀層面上制定醫(yī)療保障法律法規(guī)，盡可能減少改革成本。

第三，立法方式應(yīng)予以轉(zhuǎn)變。在地方醫(yī)療保障立法和出臺(tái)配套政策時(shí)，應(yīng)盡可能采取人大立法的方式，做到科學(xué)民主、程序合規(guī)、過程透明、責(zé)任明晰，提高權(quán)威性。

二是權(quán)責(zé)共擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)泛福利化的傾向必須改變，參保人員享受權(quán)利必須與履行繳費(fèi)等各項(xiàng)義務(wù)相對(duì)應(yīng)。時(shí)下，醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向參保仍比較普遍，而現(xiàn)行法律法規(guī)對(duì)個(gè)人的約束力遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于對(duì)參保單位的約束力。如社會(huì)保險(xiǎn)法第四條規(guī)定：中華人民共和國(guó)境內(nèi)的用人單位和個(gè)人依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

但居民或者無業(yè)/失業(yè)人員中的健康人群的參保積極性普遍不高，且缺乏硬性制約措施。他們患病后通過臨時(shí)掛靠單位等方式突擊參保進(jìn)而獲取待遇的不在少數(shù)。必須在法律層面上堵塞漏洞，完善參保繳費(fèi)機(jī)制，合理劃分財(cái)政與個(gè)人籌資比例。同時(shí)建議城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保改用“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，增強(qiáng)參保人員的獲得感。

三是嚴(yán)懲騙保。醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，也是不法分子眼中的唐僧肉。因社會(huì)認(rèn)知程度不夠，違法成本低廉，屢屢有人鋌而走險(xiǎn)。

到目前為止，我國(guó)還沒有一部專門針對(duì)醫(yī)保欺詐騙保的法律法規(guī)，日常的騙保案件，只能通過協(xié)議管理、行政執(zhí)法的手段來予以干涉，很難上升到刑事司法的層面，對(duì)騙保人員無法形成有效震懾。且作為最直接管理者的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，往往連行政執(zhí)法的資格都缺失，要靠上級(jí)行政機(jī)關(guān)來授權(quán)。企望以非常有限的人力、物力和經(jīng)費(fèi)來協(xié)議管理眾多定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和違規(guī)個(gè)人，往往是按下葫蘆浮起瓢，顧此失彼，難以周全。建議盡快明確醫(yī)保的法律地位、執(zhí)法主體、違法處罰措施等，讓醫(yī)保管理者真正成為參保人的法定代理人。