上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法實(shí)施效果評(píng)估研究

呂大偉 許 宏 梁 鴻 張 明 朱 暢

（1上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125；2復(fù)旦大學(xué) 上海 200433；3上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所 上海 200041）

2011年5月1日，經(jīng)上海市政府第96次常務(wù)會(huì)議審議通過，《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保監(jiān)管辦法》）正式實(shí)施，這是在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域全國第一部地方政府規(guī)章，對(duì)指導(dǎo)上海醫(yī)保監(jiān)管部門依法行政，維護(hù)醫(yī)保基金安全和參保人員權(quán)益等方面起到了不可替代的作用。

為進(jìn)一步了解《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的實(shí)施績(jī)效，本文結(jié)合《上海市規(guī)章立法后評(píng)估辦法》的有關(guān)要求，全面客觀地對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》進(jìn)行綜合評(píng)估。

1 評(píng)估對(duì)象

評(píng)估對(duì)象為《醫(yī)保監(jiān)管辦法》及相關(guān)配套醫(yī)保監(jiān)管政策規(guī)定。一方面，評(píng)估是否存在與上位法相抵觸的內(nèi)容，制度措施是否合理，是否符合公平、公正的原則，是否適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，是否存在與其他規(guī)章不相協(xié)調(diào)的內(nèi)容等；另一方面，評(píng)估公眾、行政相對(duì)人等對(duì)規(guī)章及其主要制度的知曉度、滿意度，制度措施是否可行，相關(guān)配套制度建設(shè)情況，規(guī)章的執(zhí)行情況和效果等。

2 評(píng)估方法

評(píng)估工作綜合運(yùn)用了文獻(xiàn)檢索、問卷調(diào)查、歷史數(shù)據(jù)分析、專家論證和座談交流的評(píng)估方法，對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》實(shí)施后績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等，在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比、歸納、總結(jié)。根據(jù)不同的調(diào)查對(duì)象設(shè)計(jì)了“市民問卷”和“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)生問卷”。“市民問卷”共隨機(jī)發(fā)放并回收有效問卷811份，“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)生問卷”共隨機(jī)發(fā)放并回收有效問卷843份。

歷史數(shù)據(jù)來源于2006年-2017年上海醫(yī)保監(jiān)管部門查實(shí)的醫(yī)保違法行為及處罰情況，采用EXCEL 2007對(duì)比錄入，對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》實(shí)施前后主要指標(biāo)的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

論證專家來自國家醫(yī)保局、市發(fā)改委、市財(cái)政局、市公安局、市衛(wèi)健委、市食藥監(jiān)局等部門相關(guān)領(lǐng)域，并隨機(jī)選取了定點(diǎn)公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店各10家的醫(yī)保負(fù)責(zé)人進(jìn)行座談交流。

3 評(píng)估結(jié)果

3.1 制度規(guī)范性

3.1.1 制度合法性

2011年，根據(jù)國家相關(guān)文件，結(jié)合地方實(shí)際情況，形成統(tǒng)一且相對(duì)獨(dú)立的覆蓋各類醫(yī)保制度的《醫(yī)保監(jiān)管辦法》。在起草過程中，多次召開座談會(huì)，聽取各方意見；公開舉行了立法聽證會(huì)，相關(guān)人大代表和政協(xié)委員，市民代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、定點(diǎn)零售藥店代表、基層工會(huì)代表、相關(guān)委辦局代表參加聽證會(huì)。《醫(yī)保監(jiān)管辦法》規(guī)定了醫(yī)保監(jiān)督檢查的范圍、醫(yī)保監(jiān)督管理部門及工作職責(zé)、違法違規(guī)行為的法律責(zé)任等，符合《中華人民共和國立法法》《上海市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于市人民政府制定規(guī)章設(shè)定行政處罰罰款限額的規(guī)定》等法律法規(guī)的內(nèi)容。

3.1.2 制度合理性

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》在對(duì)違法責(zé)任的規(guī)定上體現(xiàn)了平等對(duì)待和最小侵害性。在違法對(duì)象的規(guī)定方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人的法律責(zé)任分條規(guī)定；在處理手段的規(guī)定方面，根據(jù)違法行為產(chǎn)生的后果，給予不同的處理。主要以責(zé)令改正、追回基金為主，并可處以相應(yīng)的罰款；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)中止結(jié)算、取消定點(diǎn)資格，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的個(gè)人還可以采取改變醫(yī)保費(fèi)用記帳結(jié)算方式的措施。通過對(duì)違法行為和法律責(zé)任作出規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重違法行為的制約手段，明確了執(zhí)法分工，規(guī)范了執(zhí)法程序，以實(shí)現(xiàn)規(guī)范執(zhí)法、公正執(zhí)法。

3.1.3 制度協(xié)調(diào)性

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的出臺(tái)是對(duì)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等相關(guān)法律責(zé)任的細(xì)化，也彌補(bǔ)了當(dāng)時(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺少監(jiān)督管理規(guī)定的空白。隨后，根據(jù)實(shí)際工作需要，按照醫(yī)改要求，醫(yī)保、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等相關(guān)部門相互協(xié)作，先后出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》《關(guān)于開展本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保、衛(wèi)生聯(lián)合約談工作的通知》等文件，形成監(jiān)管合力，充分發(fā)揮了《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的效力。

3.2 實(shí)施有效性

3.2.1 知曉認(rèn)證滿意度調(diào)查

自《醫(yī)保監(jiān)管辦法》公布以來，上海醫(yī)保部門通過媒體、編印宣傳手冊(cè)、定期培訓(xùn)等多種形式向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及參保人員宣傳介紹相關(guān)內(nèi)容和規(guī)定，為《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的有效實(shí)施打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。從調(diào)查問卷收集的數(shù)據(jù)來看，市民、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人和醫(yī)生對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的知曉率較高，知曉率均在87.9%以上；在對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的認(rèn)知度方面，定點(diǎn)公立醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)人最高（75.6%），其次是定點(diǎn)民營醫(yī)院（53.8%），定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)生認(rèn)知程度相似（47%）；市民涉及個(gè)人的七個(gè)違法行為判斷準(zhǔn)確率非常高，除重復(fù)就診外的其他六項(xiàng)違法行為的判斷準(zhǔn)確率均在92%以上；不同受訪對(duì)象對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》均表現(xiàn)出較高的滿意度，對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》不滿意的比例均低于5%（見表1-4）。

表1 不同受訪對(duì)象對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》知曉情況統(tǒng)計(jì)

表2 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人、醫(yī)生對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的認(rèn)知程度統(tǒng)計(jì)

表3 受訪市民對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的認(rèn)知程度統(tǒng)計(jì)

表4 受訪對(duì)象對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》滿意度的統(tǒng)計(jì)

3.2.2 法條執(zhí)行情況

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》所列條款基本得到了有效運(yùn)用和執(zhí)行。其中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理涉及的條款主要集中在《醫(yī)保監(jiān)管辦法》第十六條（二）（三）（四）（五）（六）；對(duì)定點(diǎn)零售藥店處理涉及的條款主要集中在《醫(yī)保監(jiān)管辦法》第十六條（四）（見表5）。

3.2.3 實(shí)施前后追款情況

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》出臺(tái)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保個(gè)人醫(yī)保違法行為的追款金額有明顯提升。其中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的追款金額提升了47.2%，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的追款金額提升了101.9%，對(duì)參保個(gè)人的追款金額提升了110.2%（見表6）。

3.2.4 配套制度制定

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》實(shí)施后，上海醫(yī)保部門先后出臺(tái)了相關(guān)的配套制度，如《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政處罰等裁量基準(zhǔn)的規(guī)定（試行）》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就診和醫(yī)療費(fèi)用異常的審核管理辦法》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)試行意見》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政執(zhí)法文書規(guī)范（試行）》等，有效提高了《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的可行性。

4 評(píng)估結(jié)論

4.1 《醫(yī)保監(jiān)管辦法》是確立上海醫(yī)保監(jiān)管體系的重要基礎(chǔ)

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》從法律上確認(rèn)了醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法的合法地位，明確了市醫(yī)保監(jiān)督所為行政執(zhí)法單位，醫(yī)保監(jiān)督檢查為行政執(zhí)法行為，為醫(yī)保監(jiān)管從單純經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核審核走向與執(zhí)法單位依法監(jiān)督檢查雙結(jié)合提供了“上海經(jīng)驗(yàn)”。經(jīng)過多年實(shí)踐探索，圍繞《醫(yī)保監(jiān)管辦法》，上海基本形成“五個(gè)一”醫(yī)保監(jiān)管體系：一是制定一部政府規(guī)章（《醫(yī)保監(jiān)管辦法》）；二是組建一支監(jiān)管隊(duì)伍（“一處一所”）；三是確立一個(gè)管理核心（“三基兩定一結(jié)算”）；四是形成一個(gè)工作機(jī)制（“聯(lián)合執(zhí)法”）；五是建立一個(gè)監(jiān)管信息系統(tǒng)（“網(wǎng)上監(jiān)控”）。從而有效地促進(jìn)了上海醫(yī)保監(jiān)管水平的提升。

表5 2015年-2017年監(jiān)督檢查、行政處罰中相關(guān)條例違反及涉及金額（單位：萬元）

表6 《醫(yī)保監(jiān)管辦法》出臺(tái)前后5年醫(yī)保監(jiān)督所追款情況（單位：萬元）

4.2 《醫(yī)保監(jiān)管辦法》為打擊醫(yī)保違規(guī)違法行為提供了法律支撐

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》實(shí)施前，上海缺少覆蓋各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的法律規(guī)范；現(xiàn)有文件缺乏對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為的必要界定，且操作性弱。《醫(yī)保監(jiān)管辦法》實(shí)施后，醫(yī)保監(jiān)督檢查行政執(zhí)法追款金額和行政處罰數(shù)有明顯提升，所列條款基本得到了有效運(yùn)用和執(zhí)行，挽回了大量醫(yī)保基金損失，為有效打擊各類醫(yī)保違規(guī)違法行為提供了強(qiáng)有力的法律支撐。市民、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)生廣泛認(rèn)為《醫(yī)保監(jiān)管辦法》“保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理活動(dòng)，維護(hù)醫(yī)保基金安全”的目的基本實(shí)現(xiàn)。

4.3 《醫(yī)保監(jiān)管辦法》營造了強(qiáng)化宣傳社會(huì)參與的良好氛圍

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》實(shí)施后，上海醫(yī)保部門反復(fù)通過媒體宣傳、編印手冊(cè)、定期培訓(xùn)及案例宣講等多種形式，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員宣傳介紹《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的內(nèi)容及配套規(guī)定，大大增加了相關(guān)人員對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的知曉認(rèn)知度。通過完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，搭建監(jiān)督平臺(tái)、暢通監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持參保個(gè)人、單位、社會(huì)組織和新聞媒體等社會(huì)各方面參與醫(yī)保基金監(jiān)管，進(jìn)一步增強(qiáng)了廣大參保人員和醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)章制度的自覺性，達(dá)到了宣傳法規(guī)、強(qiáng)化監(jiān)管、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

5 建議

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》制度規(guī)范合理合法，實(shí)施效果確實(shí)，較好促進(jìn)了醫(yī)保監(jiān)管水平提升，有力打擊了各類醫(yī)保違法行為，充分保障了參保人員合法權(quán)益，可為國家層面開展醫(yī)保監(jiān)管立法探索提供一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

就上海而言，可以適時(shí)對(duì)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》進(jìn)行初步修訂，主要原因是按照國家相關(guān)要求，需修訂與國家“放管服”等相關(guān)法規(guī)政策不相協(xié)調(diào)的部分，如刪除定點(diǎn)審批相關(guān)規(guī)定，補(bǔ)充異地就醫(yī)監(jiān)管等相關(guān)內(nèi)容。

在修訂過程中，建議要與國家醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革要求相適應(yīng)，如進(jìn)一步明確區(qū)級(jí)醫(yī)保監(jiān)管部門監(jiān)管主體職責(zé)，加強(qiáng)基層醫(yī)保監(jiān)管人員配備；增加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議化管理的相關(guān)內(nèi)容，形成醫(yī)保行政執(zhí)法與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核的監(jiān)管合力等；另一方面，充分利用信息化手段，為加強(qiáng)醫(yī)保全過程監(jiān)管提供足夠的法律支撐，以進(jìn)一步提高醫(yī)保監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。