三維超聲評估胎兒脊髓圓錐位置的定位研究

甄朝炯 溫影紅 黃偉俊 曹韻清

脊髓圓錐為脊髓下段圓錐形結構, 當脊髓或脊柱末端出現先天或后天損傷, 如脊膜膨出、脊柱裂、脊髓脊膜膨出等, 脊髓末端無法正常上升, 脊髓圓錐位置低于正常水平。產后統計數據顯示, 我國新生兒脊椎圓錐位置異常發生率為0.2%～0.4%［1］, 嬰幼兒伴隨不同程度神經損害, 因此盡早明確診斷并采取針對性的治療手段尤為重要［2］。近年來, 隨著影像學水平的不斷發展與完善, 三維超聲容積對比成像(VCI)技術普遍用于胎兒中樞神經系統異常的診斷中, 為探討其在評估胎兒脊髓圓錐體位置方面的價值, 作者回顧性分析在本院接受篩查的110例胎兒臨床資料, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2017年5月116例在本院接受常規產前系統超聲篩查的中晚孕單胎妊娠孕婦的臨床資料, 孕婦均行三維超聲篩查, 并在引產、分娩后經病理或全身、神經系統檢查。

1.2 方法

1.2.1 使用儀器 GE公司生產的Voluson E8三維超聲診斷儀, 探頭頻率為3.5～5.0 MHz, 采用儀器配套三維容積數據4DView分析軟件進行離線分析。

1.2.2 掃查方法 常規系統對胎兒全身結構進行掃查, 觀察是否出現異常。依照早期超聲檢查生長矯正孕周, 并對胎兒顱內結構進行檢查, 常規測量頭圍、雙頂徑、側腦室后角、小腦橫徑、后顱窩池大小等；胎兒取側臥體位或俯臥體位時,沿脊柱長軸, 自頭部向骶尾部連續掃查, 脊柱矢狀切面依次觀察皮膚、脊柱椎弓椎體、神經管及脊髓等, 顯示椎管內圓柱低回聲脊髓自枕骨大孔開始, 向骶部延伸；記錄“鼠尾狀”脊髓圓錐, 并顯示稍高回聲硬脊膜馬尾以及無回聲終池結構；通過成角腰骶關節對椎體序列進行定位, 頭側L5, 足側S1, 定位脊髓圓錐位置；若發現異常則給予橫斷面、冠狀面掃查,并留取三維容積數據進一步分析診斷。

1.2.3 二維超聲 常規系統掃描胎兒全身結構, 判斷是否異常。依照早期超聲檢查頭臀長等生長指標, 矯正孕周。詳細掃查胎兒脊柱矢狀面, 檢測皮膚、神經管、脊柱椎弓椎體及脊髓, 若發現異常則增加冠狀面、橫斷面掃查, 并留取三維容積數據進一步分析診斷。

1.2.4 脊柱三維容積數據獲取 胎兒靜止狀態, 背部脊柱縱切面作為初始切面, 對取樣框進行調整, 使尾椎到胸椎部位盡可能被掃描, 掃描角度取45～65°, 啟動三維掃查, 存儲無運動偽像的容積數據。

1.2.5 脊柱三維容積數據分析 調整三維VCI模式, 層厚1～3 mm, 調整3個互相垂直的脊柱切面, 脊柱正中矢狀切面作為A平面, 末端為脊髓圓錐, 以脊髓圓錐為中心點, B平面為相應椎體橫切面, A平面、B平面垂直的脊柱冠狀切面取做C平面。隨后調整VCI模式, 層厚為4～8 mm, 使椎體、肋骨清晰顯示。最下端肋骨對應的椎體為參考椎體第12胸椎(T12), 尾椎S5為1, 記錄脊髓圓錐末端對應椎體。圓錐末端在某個椎體上時, 記錄椎體位置(如胸椎T1～12、腰椎L1～5、骶椎S1～5)；若圓錐末端在兩椎體之間, 則記錄“椎體-椎體”之間的位置。

1.2.6 產后隨訪 脊柱裂胎兒若引產, 觀察解剖病理, 若娩出, 則與正常胎兒相同, 在娩出28 d后進行全身、神經系統檢查。

2 結果

2.1 脊髓圓錐體定位結果 脊髓圓錐末端位置清晰顯示率為94.8%(110/116)；三維超聲篩查正常110例, 孕周21～35周,孕婦年齡20～40歲, 平均年齡(28.62±3.83)歲；篩查異常6例,孕周20～30周, 孕婦年齡20～41歲, 平均年齡(28.73±4.40)歲,4例引產、2例娩出后經核磁共振成像確診, 脊柱裂類型：終絲緊張2例, 皮毛竇1例, 終絲脂肪瘤1例, 脊髓脂肪瘤2例。

2.2 正常胎兒不同孕周脊髓圓錐位置 正常胎兒不同孕周圓錐位置均在L3及以上, 且隨著孕周增加, 位置逐漸上升。見表1。

表1 110例正常胎兒不同孕周脊髓圓錐位置(n)

2.3 異常胎兒不同孕周脊髓圓錐位置 異常胎兒脊髓圓錐位置主要在L4或更低, 雖然隨孕期增加位置有所增加, 但仍然低于正常水平。見表2。

表2 6例異常胎兒不同孕周脊髓圓錐位置(n)

圖1 病例2超聲圖像及外觀圖

圖2 病例4超聲圖及外觀圖

3 討論

近年來隨著臨床醫學的不斷改進, 胎兒脊髓病變原因逐漸明確, 在先天、后天因素影響下, 脊髓縱向牽拉, 脊髓出現病理改變, 脊髓圓錐末端位置下降, 進而引起脊髓栓系綜合征。導致胎兒出生后出現脊髓脊膜膨出、脊柱裂、纖維束帶、硬膜內脂肪瘤、椎管內腫瘤等, 預后差［3,4］。雖然本病發生率較低, 然而胎兒出生后90%以上可出現下肢功能障礙、泌尿系統障礙, 部分患兒生命甚至受到嚴重威脅［5］。

以往臨床多采用放射片定位法、超聲定位法以及體表標志定位法等診斷, 然而胎兒椎體診斷方法較少。以往二維超聲可準確診斷出胎兒脊髓圓錐末端改變, 然而由于胎兒在宮內活動頻繁, 因此無法準確獲取橫切面, 明確第12肋, 存在一定誤診漏診率。三維超聲在脊髓圓錐位置診斷中, 不僅有助于產前優生選擇, 同時對于產后盡早救治亦有著顯著意義。超聲診斷胎兒脊髓圓錐末端是否完整受母體、胎位、羊水等因素影響［6］。通過對已有研究觀察可以發現, 目前臨床關于超聲診斷脊髓圓錐末端的方法尚不確定, 且多有一定的局限性, 因此需大規模的臨床研究確定可靠、公認的定位胎兒脊髓圓錐的方法［7-9］。

本次研究中通過結合二維成像與三維成像, 對孕中期、孕晚期胎兒脊髓椎體末端對應椎體的位置、脊柱三維容積數據分析方法等定位脊髓圓錐, 以得到不同孕期胎兒圓錐位置的上升規律。研究結果表明, 脊髓圓錐末端位置清晰顯示率為94.8%(110/116)；三維超聲篩查正常110例, 孕周21～35周,孕婦年齡20～40歲, 平均年齡(28.62±3.83)歲；篩查異常6例,孕周20～30周, 孕婦年齡20～41歲, 平均年齡(28.73±4.40)歲,4例引產、2例娩出后經核磁共振成像確診, 脊柱裂類型：終絲緊張2例, 皮毛竇1例, 終絲脂肪瘤1例, 脊髓脂肪瘤2例。正常胎兒不同孕周圓錐位置均在L3及以上, 且隨著孕周增加, 位置逐漸上升。異常胎兒脊髓圓錐位置主要在L4或更低, 雖然隨孕期增加位置有所增加, 但仍然低于正常水平。本次研究中采用三維超聲診斷, 能夠清晰觀察脊柱連續結構信息而不受脊柱生理彎曲的影響, 可使全部骶椎、腰椎等準確顯示, 同時可對椎體結構多平面觀察, 準確定位不同時期胎兒脊髓圓錐位置。116例胎兒三維圖像均清晰, 脊髓圓錐末端位置清晰顯示率達到94.8%, 與雷婷等［7］研究結果一致。表明三維超聲測量胎兒脊髓圓錐位置簡單可行, 且清晰度高。

綜上所述, 三維超聲能夠準確顯示不同孕期脊髓圓錐位置, 有助于脊髓栓系綜合征、隱形脊柱裂等診斷, 對優生優育有顯著價值。