中國商業健康險發展現狀及未來趨勢預測

安永（中國）企業咨詢有限公司

太保安聯健康保險股份有限公司

中國的醫療保障環境、個人衛生支出、人口統計特征、社會發展階段所呈現出的特征，使得我們不得不面臨這樣一個挑戰：社會公共醫療保險提供的保障不足以滿足社會各階層的健康保障需求。在這種情況下，完整的社會保障體系急需商業健康險作為重要補充。

健康保障是重大民生工程，在整個生態大圖中，監管扮演重要角色。十三屆全國人大一次會議確立了新的監管架構，國家衛生健康委員會、國家醫療保障局、中國銀行保險監督管理委員會將帶領生態各參與方，深化醫藥改革進程、強化醫療保障體系、規范商業健康險建設。健康險的源頭是對人的服務，不能割裂地只看保險本身，“醫保藥健”聯動是關鍵?？蛻糁苯踊蜷g接地從保障支付方獲得健康保障經濟補償；從醫療服務方獲得診斷、治療、配藥等服務；從健康服務方接受全周期的健康服務，獲取健康激勵。支付方與服務方實現客戶通、數據通、系統通，有效平衡各方利益是健康險生態良性可持續發展的關鍵。

一、中國商業健康險生態發展現狀及經營痛點

（一）健康險內部經營現狀及痛點

1.健康險發展現狀

（1）從市場整體看，中國的健康險規模小、增速高、空間大，藍海市場特征明顯

原中國保監會數據顯示，2017年中國保險市場總體原保費收入為36581.01億元，其中健康險原保費收入為4389.46億元，占比12.0%，與壽險（58.7%）、財險（26.9%）業務相比規模尚小。

?圖1 中國健康險生態大圖

從2013年至2017年的中國保險市場原保費收入復合增長率看，整體增速為20.7%，健康險增速為40.6%，遠高于其他險種。然而，在“保險姓?！钡谋O管基調下，2017年中短存續期護理險的發展得到規范，健康險保費收入增速快速下滑，僅為8.6%。但如果剔除中短存續期護理險，則增速超過45%，依然保持強勁增長。

隨著國民健康意識的覺醒，近年來中國健康險市場得以快速發展，經過5年持續增長，2017年中國的健康險密度為316元/人，健康險深度為0.53%。

然而，中國健康險市場的密度與深度遠低于成熟市場的水平。美國（商業保險模式）2013年健康險密度即達到16800元/人，德國（社會醫療保險模式）2013年健康險密度為3071元/人。由此可見，中國的健康險市場發展空間巨大，樂觀預測到2020年健康險市場原保費收入將達到1.3萬億元。

（2）從健康險險種發展情況看，個人重疾險和醫療險占據主導地位，且“泛壽險化”“個險化”特征明顯

首先，從險種方面看，2017年健康險市場中，疾病險占比最高、增速最快，全年實現保費2494億元，同比增長46.9%，占比達56.8%，較2016年提升14.8個基點，主要為長期重疾險；醫療險其次，占比為32.3%；護理險占比10.8%，同比下降19.1個基點。

重疾險蓬勃發展，有其內在優勢。對于投保人來說，重疾險與自身健康狀況相關度高，接受程度高。對于保險公司而言，（長期）重疾險具有繳費期限長、保障期長、現金流穩定；保險風險高、內含價值高、件均保費高；滲透率低、保障缺口大、增長空間大等優勢。此外，由于目前中國的重疾險產品均一費率，缺少差異化定價，把帶病體拒之門外的同時，也在一定程度上降低了健康體的投保意愿。未來，隨著數據和定價模型的改善，重疾險產品的市場空間有望進一步實現突破。

醫療險通?？煞譃楦叨酸t療和中低端醫療。中國的高端醫療險競爭主體逐年增加，保險公司、高端醫療服務供應商、第三方醫療服務機構等均有涉足。同時，銷售對象由在華工作的外國人轉向中國本土企業高管、私營企業主、各類商務人士，由團體客戶轉向個人客戶，由一線城市逐步擴展到二線城市。

中國的個人中低端醫療險在傳統人身險公司和財產險公司間展開劇烈競爭，更有互聯網巨頭陸續加入競爭，產品更新迭代迅速。以百萬醫療系列為例，從無上限提高保額，到增值健康服務，再到優化理賠體驗，再到帶病體、次優體個性化設計等，產品演化迅速。同時，這類產品保費低、保額高、賠付比例高，但大多為一年期產品，不保證續保。隨著醫療技術、檢出率、治愈率的提高，未來產品升級挑戰更大。

另一方面，從健康險的保障期限看，長期險占據主導地位，且主要是定額給付型的長期重疾險，和醫療供給關聯不大，呈現明顯的“泛壽險化”。2017年長期險保費為3095.27億元，占比70.5%，短期險保費為1295.19億元，占比29.5%。但長期險在2017年受監管叫停中短存續期護理險的影響，增速巨幅下降。

最后，從健康險的目標客戶看，個人客戶占據主導地位，“個險化”特征明顯。2017年人身險公司個人保費收入是團體保費收入的4倍。團險業務因風險分攤和企業高議價能力，客均單價遠低于個人業務。此外，短期個人險增速持續提高，2017年為52.9%，短期團體險增速逐年下降，已跌到16.4%。

（3）從經營健康險的經營主體看，市場集中度高，中資人身險公司是銷售主力

人身險公司市場份額遠高于財產險公司，人身險公司憑借長期健康險成為銷售主力，保費收入份額高達91.1%。單看短期健康險業務，2017年人身險公司短期健康險保費收入為901.13億元，份額高達69.6%。保費差距成因有二：

·監管：財險公司受監管限制，只能經營短期健康險，而目前市場上的短期健康險單價普遍低于長期險，因而財險公司的保費不及能夠銷售長期險的人身險公司；

?圖2 2013—2017年原保費收入規模（單位：萬億元）

·基因：健康險在財險公司業務占比雖逐年提升，但2017年仍只有3.7%。財險公司因缺少相關健康險基礎，業務開展成本高且不易發力。健康險在壽險公司業務占比相對較高，2017年為18.6%，是業務增長主力；壽險公司已具備一定的人身險相關險種開展基礎，易發力搭建專業健康險平臺。

外資公司份額不敵中資公司，但增長勢頭強勁。外資公司普遍受業務開展地域監管限制，無法觸及所有客戶，部分公司也遇到了中外合資互補難的困境，但外資公司的健康險業務仍然保持強勁增長。

健康險保費市場集中度高，8%的公司占據80%的業務規模。2017年健康險市場整體80%的保費收入來自排名前8%的公司。按照保費數量級可將保險公司分成四個梯隊：

·第一梯隊

2個保費收入六百億以上公司，保費共1457.08億元，占比33.2%，包含平安人壽和中國人壽，均為中資人身險公司。

·第二梯隊

10個保費收入百億級公司，保費共2062.31億元，占比46.9%，包含和諧健康、新華人壽等8家中資人身險公司，人保股份1家中資財產險公司，友邦1家外資人身險公司。

·第三梯隊

26家保費收入十億級公司，保費共678.71億元，占比15.5%，包含12家中資人身險公司、10家外資人身險公司、4家中資財產險公司。

·第四梯隊

其他111家公司，保費共191.36億元，占比4.4%。

越來越多的公司進入健康險市場，健康險公司股東組成正在向多樣化轉變。2017年參與健康險經營的公司共149家，較2016年新增12家，較2015年新增23家。目前專業健康險公司有7家，分別是人保健康、平安健康、和諧健康、太保安聯健康險、昆侖健康、復星聯合健康、瑞華健康?；仡櫧】惦U公司股東演變過程，我們發現，股東組成正在向多樣化轉變，從單一保險公司，向互聯網、醫療機構、醫藥集團、健康管理機構、醫療大數據公司、實體行業轉變。

（4）從銷售渠道看，傳統渠道以個人代理渠道為主，新興互聯網渠道增速高

①個人代理占據大半江山，銀保渠道受監管影響保費貢獻大幅下降

通常而言，長期健康險條款復雜，單均保費高，客戶在選擇時傾向于找熟人或者專業保險代理人詳細了解后再決定是否投保；而且，目前健康險多依附于人身險傳統渠道售賣，故而健康險的整體渠道結構類似于人壽險。個人代理渠道的保費收入始終排名第一，2017年達到2511.22億元，占比66.1%，是第二名公司直銷渠道收入的3.4倍。另外，除銀行郵政代理渠道受監管停售中短存續期護理險的影響造成保費收入增速大幅下降外，其他渠道的增速變化不大。為了推進保費增速，各公司在維持傳統渠道優勢的同時，陸續開啟了互聯網渠道。

?圖4 2012—2017年中國健康險密度及深度

②新興互聯網渠道發展迅猛，大流量第三方平臺成為保險公司必爭之地

互聯網渠道具有不受地域限制、觸及人群廣、信息傳遞高效透明等優勢，條款簡單、單均保費低的短期健康險競爭激烈，保費增速高。但由于受到各種客戶端可展示信息限制和客戶的信任程度限制，在網銷渠道中保障期限長、產品復雜性高、單均保費高的健康險目前還沒有得到很好的發展。最近，部分公司開始嘗試通過直播視頻模式推廣，拉近與客戶間的距離，在增強信任度的同時提高信息的傳遞效率。

銷售火爆的“百萬醫療險”多數通過互聯網渠道銷售，直接拉高了網銷渠道的健康險保費增速。中保協披露的數據顯示，互聯網渠道的健康險保費呈爆發式增長態勢，2017年上半年實現規模保費29.1億元，增幅102%。同時，在政策環境及行業各公司越發重視自有客戶發展的趨勢下，各壽險公司通過自有網銷平臺共實現健康險規模保費12.4億元，同比增長222%。其中，防癌保險增長最為迅速，同比增加近10倍；護理保險和重大疾病保險增速緊隨其后，分別為874%和245%。

互聯網保險的渠道結構呈現出以第三方平臺為主、自建官網為輔的發展格局。2017年上半年，人身保險在第三方平臺實現保費929.9億元，占網銷總保費的92%。同時，自建官網的發展態勢及增長速度迅猛，不容小覷。

保險公司與第三方平臺的合作模式可以分成兩種，一種是貨架式，保險公司為第三方流量平臺提供保險產品，根據售賣情況支付一定的渠道費，這種模式的對接成本相對較低，轉化率也相對較低；另一種是場景式，將保險銷售融入第三方流量平臺的服務場景中，根據營銷及售賣情況支付一定的轉化渠道費，這種模式的對接成本相對較高，但客戶精準轉化率高。

（5）從社會責任角度看，保險公司除商業健康險產品供給之外承擔起其他社會角色

近年來，在政府的推動下，越來越多的保險公司參與到公共衛生保障的建設上，角色從傳統的商業保險的提供商，轉變到公共衛生保障的重要一環。

目前，在公共衛生保障方面，保險公司承擔三種角色（見圖8）。

2.保險公司的健康險內部經營痛點

健康險雖然發展迅猛，有越來越多的玩家加入，但大部分公司并沒有在該業務上實現盈利，若想持續長期發展，需認清現實，挖掘痛點，接受挑戰，扭虧為盈。

結合保險公司健康險的發展現狀，我們從產品、渠道、運營、風控、組織、數據、系統方面入手，梳理保險公司的健康險內部經營痛點：

（1）產品：“泛壽險化”經營，結構單一，同質化嚴重

2017年健康險市場中，長期險占比70.5%，人身險公司仍然是銷售主力，保費收入貢獻高達91.1%。以人身險行業為例，為便于客戶接受，不少長期健康險產品搭配壽險產品的條款或者產品，且兼顧健康保障功能和儲蓄功能的長期重疾險是各公司主推的健康保險產品，因此呈現出健康險“泛壽險化”經營的特征。在四大險種的保費結構中，疾病險占56.8%，醫療險占32.3%，護理險和失能險占比非常低。在險種設計上，缺少個性化、多樣化、定制化的設計，各公司產品相似度較高。同質化帶來的是產品在客戶端的高排他性，不利于市場容量的發展。

（2）渠道：開拓、使用成本高

大部分保險公司的健康險銷售渠道是沿用傳統壽險和財險的線下渠道，這些渠道普遍在健康險方面不夠專業，開拓及使用成本相對較高。小型公司因缺少渠道議價能力，渠道成本相對更高。新興的互聯網渠道的成本也較過去有所提高。此外，在渠道管理方面，缺少實現精準觸達、有效觸動、最大化渠道價值的管理模式，缺少場景化、個性化設計。

（3）運營：專業化水平低，運作成本高

大部分的保險公司多依附于原有傳統模式，沒有將健康險獨立于壽險、財險進行專業化運營。健康險的業務特征和運營模式貼合度低，不利于運營效率的提升和運營成本的管控，客戶體驗方面也缺乏針對性的設計。在健康險高速發展的情況下，獨立、閉環、端到端的健康險運營模式將是重要的支撐。

（4）風控：手段滯后，智能化程度低

風控是健康險盈利的關鍵。主要依賴核保、理賠人員專業經驗的傳統風控模式無法支持健康險高速發展，不能平衡風控效果和時效性要求，更無法有效防范全保單生命周期的風險。

（5）組織：相關人才缺乏，培訓體系不完善

健康險公司在醫療健康領域、互聯網營銷領域、新科技領域的人員儲備不足，人員需要具備更強的專業知識，對于開拓型業務需具備更好的創新和合作精神。同時，企業的組織架構也需要更加靈活和扁平化，以應對健康險業務不斷創新、快速決策的業務訴求。

（6）數據：健康數據體系不完善

保險集團產壽等數據共享不足，缺乏客戶維度健康數據管理能力，尚未建立有助于業務成長的數據應用和決策體系。

（7）系統：多沿用財險或壽險核心，專業性、擴展性、靈活性不足

大部分保險公司的健康險業務沒有獨立的核心系統承接，而是嫁接或內嵌在傳統壽險或財險核心系統中，年代久遠的系統、陳舊的架構體系、相互交織和影響的業務流程，難以支撐業務需求的快速靈活變化。

（二）健康險外部生態聯動現狀及痛點

1.保險公司與醫療、健康服務方生態聯動的發展現狀

（1）由支付方發起的對服務方的融合，各保險公司發揮自身優勢，廣泛布局

目前保險公司作為支付方，為實現合理控費、提高客戶黏性、積累健康數據、差異化定價，紛紛主動發起與醫院、藥企、健康服務商的融合，融合模式可分四類：戰略合作、資本運作、自建體系、服務采購。

四種模式各有特點：

·戰略合作，指雙方出于長期共贏考慮，建立在共同利益基礎上，實現深度的合作。該融合模式成本相對低，可以低門檻搶先機，但可控性弱，內容不清晰，效果不確定。

·資本運作，指利用市場法則，通過資本的投入、合作，實現價值增值、效益增長的一種經營方式。該融合模式成本高，具有高門檻壁壘，有一定的費用控制權，但標的少，資產回報率不確定，對保險經營本身的推動性可能由于資本回報的訴求而偏離。

·自建體系，指企業合理的利用自身資源，組建一個整體，構成一個體系，便于發揮整體優勢。該融合模式門檻最高，同時費用控制權最強，但見效慢，需要時間投入和模式培養，資產回報率不確定。

·服務采購，指企業為了向客戶提供相關服務，向另一個企業進行服務采購或服務置換等。該融合模式見效最快，成本最低，有豐富的服務商選擇，但基本沒有費用控制力。

從目前保險公司與服務方融合模式選擇來看，對于醫院，大型保險集團多選擇重金投入，自建體系或利用資本運作，以掌控高端醫療資源；其他中小保險公司結合自身優勢，與醫院在差異化細分領域（如國際部）合作。對于藥企，多采用與第三方藥品分銷商合作，或在細分、稀缺、高端藥品（如糖尿?。╊I域搶占資源控制權。對于健康服務，多為自建平臺，或與第三方TPA（TPA是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的簡稱，指醫療保險第三方管理公司，是醫療保健行業內，向健康險公司、或者經營醫療保險，特別是醫療費用保險的保險公司提供第三方管理服務的公司，其業務包括提供新契約與保全服務、處理理賠、提供客戶服務、醫療服務機構網絡、安排醫療費用結算服務等）對接。

（2）稀缺優質的醫療健康資源成為中高端健康險產品的標配

中高端健康險會為被保險人提供醫療健康類增值服務，比如綠色通道、體檢服務、異地就醫、海外醫療、在線問診、基因檢測、智能硬件等服務。這些增值服務可以吸引高品質潛在目標客戶，增加客戶黏性，降低賠付率，了解客戶健康狀況等，從而進一步提供差異化服務體驗。但醫療健康增值服務也存在很多問題，具體如下：

·由健康服務帶來的經營成本的增加；

·服務源頭供應商有限，服務內容趨于同質化；

·大多數健康服務本身未能與保險產品和保險服務實現強相關，未發揮其所沉淀的數據價值；

·客戶健康管理依從性弱，難以達到健康管理預期的控制風險、提高黏性的作用。

2.保險公司與醫療、健康服務方生態聯動的經營痛點

（1）數據方面

健康險的費率厘定、產品設計、風險控制、流程優化都離不開數據的支持，目前主要數據來源有保險公司內部運營記錄、客戶主動/被動提供個人信息、公立/民營醫院對接資源、互聯網醫療健康平臺、制藥企業及智能硬件企業等數據共享。但這些數據在共享、使用過程中存在眾多痛點，具體如下：

·數據共享難

數據共享的瓶頸主要體現在公立醫院端，公立醫院與保險公司合作意愿不強，保險公司議價能力弱，僅能獲取部分財務數據以便實現快速理賠，對于診療等重要的健康相關數據難以獲取。保險公司作為純粹的支付方，無法有效判斷合理性，也難以匹配相應的服務和風控策略。其他數據來源方基于合作意愿差異，在數據共享方面比公立醫院略強，但提供的數據較為碎片和片面，缺少持久有效的健康數據。

·數據標準不統一

保險公司、醫院、藥企、健康管理機構等各個數據來源方的數據規范都具有自身的特點，即便可以共享，仍存在數據定義、數據格式等方面的差異，從數據整合、標簽、分析、直至有效使用需經歷大量數據治理及加工過程，一旦有效整合將會產生重大作用。

·數據安全有待規范

目前缺少健康相關信息化的立法，各公司憑借自身的內部控制規范，秉承對社會負責、對客戶負責的態度，維護數據的隱私安全及對第三方傳輸的規范限制。但由于沒有法律的約束，仍存在大量醫療健康相關的公司可能主動或被動濫用甚至買賣客戶健康數據。保障健康數據安全、合理應用是維持整個行業健康公平可持續發展的基礎。

（2）系統方面

·系統老舊，集成能力弱，可擴展性低

生態聯動對保險公司的核心系統提出了新挑戰：互動型的生態聯動不僅僅是數據底層的對接，更需要保險公司在應用層面上具備靈活的集成能力和快速的響應能力；需要能與醫院的HIS系統、健康服務的健康管理系統、醫保/社保等專業系統、可穿戴設備服務系統等實現多方對接，實現實時或者準實時信息交互，更好地為客戶提供服務。這就需要一個高可用、靈活、集成能力強、可擴展性好的核心架構支持。目前很多公司仍在沿用包含在傳統壽險和財險核心業務系統中的健康險業務系統，以打補丁的方式維持，這既不利于健康險專業化發展，也不利于支撐與應對未來的業務需求變化。

·對接醫院系統挑戰重重

無論是面對保險公司還是其他公立醫院，各家公立醫院在系統層面的對接意愿都不強。在面向公立醫院時，保險公司在洽談系統對接時相對弱勢，同時系統對接又需要醫院投入人力財力，因而保險公司（尤其是中小保險公司）很難打開醫院大門。另外，雖然HIS系統、互聯網化幫助醫院在內部實現了業務流程貫通與信息互通，但在不同醫院之間，在系統層面上大部分仍不互通，系統對接成本高、效率低。

?表 國家發展健康險的相關政策概覽

·保險公司與健康服務方逐一對接成本高、時效差，生態平臺尚未成熟

健康服務方眾多，各自擁有獨立系統，保險公司逐一對接成本高、時效差。因此在這個多對多的市場，催生出了平臺型公司，一方面對接保險公司，一方面對接健康服務商。但平臺建設目前還處于發展期，大部分公司規模較小，受制于對中國健康稀缺資源的把控能力弱，盈利主要依靠體檢業務，其他健康相關業務盈利能力有限，整體需進一步完善成熟。

（3）合作管理方面

·健康服務商眾多，缺少標準化統一管理平臺

雖然保險公司大多會建立健康管理部，負責搭建健康服務網絡，但大多仍缺乏對服務商的統一管理能力，也沒有途徑監督C端的服務反饋。

·支付方報銷比例低，對醫療服務商缺少制約手段

無論是醫保還是保險公司，整體醫療報銷占比仍然不高。同時，保險公司為醫療服務商帶來的新增客戶有限，故而缺少管轄控制能力，在合作管理過程中的能動性弱。

·支付方與服務方利益不統一，有效合作困難重重

支付方有控費的訴求，服務方有擴大業務規模和盈利的訴求，如果二者的利益不統一，不能達成互利共贏的模式，有效合作困難重重。

（三）健康險監管環境分析

政府對全民健康保障高度重視，制定明確的戰略規劃和指導意見，正積極推進建立完善科學的商業健康險監管體制，推進落實“健康中國”“數字中國”國家戰略（詳見38頁表）。

二、中國商業健康險未來發展趨勢

（一）健康險業務發展趨勢

結合社會及客戶需求調研、生態現狀分析和經營痛點總結，我們認為未來健康險的發展趨勢可以用四個詞概括：聚焦客戶、專業運營、生態合作、緊跟監管。

1.健康險將逐步走向以滿足個人客戶醫療需求為中心、以家庭為單位的服務閉環

健康險購買通常是一種家庭行為，無論是為家人投保，還是把保單共享給家人。因而，閉環應以家庭為服務單位，以家庭成員為中心，提供從經濟補償到醫療健康管理的全面服務，從根本上保障家庭成員的健康風險。

在服務生命周期的各個環節，精準洞察需求、充分互動、建立能力，才能為客戶提供有價值的服務。

2.健康險經營會脫離傳統產/壽險業務模式，向生態化、專業化、智能化經營轉變

健康險平臺需要內外兼修，同時具備對外“醫保藥健”生態聯動的能力和對內高效運作能力。在客戶洞察、產品研發、渠道管控、運營設計、風險控制方面都需要做到專業化。同時，打通內外的客戶健康數據平臺將助力健康險向智能化經營發展。

3.支付方和服務方的高效合作是促進健康險服務閉環形成的關鍵

健康險服務閉環的形成需要保險公司、醫院、藥企和健康服務公司的通力合作，實現數據通、系統通、客戶通和利益協同。支付方（保險公司）可通過與醫療、健康服務網絡合作，在保障醫療、健康服務質量及效果的同時，控制醫療、健康支出成本；服務方（醫療、健康服務網絡）可通過與商業保險公司合作，提升客戶體驗、分散醫療風險、緩解醫患關系、優化收入結構、提升醫生積極性。

4.商業健康險與政府醫保因地制宜地有機結合，是實現互利共贏的關鍵；積極配合政府各部門參與醫療體系改革是深入服務方的重要切入點

中國的醫療支付方和服務方都是公立體系為主，私立體系為輔。醫療保障局的設立，將支付方與服務方的權力歸口統一化，由此可見政府做強醫保的決心。基于國情現狀，保險公司憑自身力量深入服務方的難度大，因此，必須依靠政府力量，積極配合政府各部門，深度參與醫保業務和醫藥改革。

我國的醫保覆蓋廣，且地區差異大，商業保險公司可與各地醫保合作，為醫保節省開支、規范管理，同時商業保險也可實現合理控費。除此之外，目前部分地區的醫?？▊€人賬戶余額可用于購買商業健康險，這已成為未來醫保與商保有機結合、互利共贏的重要嘗試。

我國的公立醫院是公益性質的，社會資本吸納受限，醫院及醫生積極性低，收入結構待優化。這一現實情況為保險公司提供了機會，商業保險公司可積極與公立醫院合作，從部分疾病出發，通過療效及費用管理，在保證醫療服務質量的同時，實現醫療成本控制，幫助公立醫院完善收入結構。

（二）健康險技術發展趨勢

1.數據為驅動，外聯內通

?圖9 以客戶為中心、家庭為單位的健康險生態閉環