重疾險重復投保現狀及保險公司對策建議

潘紅艷 吉林大學法學院

一、引言

重大疾病保險（簡稱“重疾險”），是被保險人在保險期間內發生合同約定的疾病，并達到約定疾病狀態，或實施了約定的手術時，保險公司給付保險金的健康保險產品（韓棣，2018）。重疾險起源于1983年的南非，1995年我國內地市場開始引入重大疾病保險，并逐漸成為人身保險市場重要的保險產品，很快發展成我國主要保障型險種之一。重疾險合同條款中并無投保人不得重復投保的禁止性規定，理論上，無禁止性規定的結果是投保人可以無限次數的投保重疾險，然后向多家保險公司請求同一重疾事故的多重理賠。實踐中已經出現投保人短時間內向多家保險公司投保巨額保險金重疾險，然后短時間內提出理賠申請的事實。例如，2016年吉林省投保人A在短期內（半年）向中國平安、中國人壽、陽光人壽、泰康人壽等十余家保險公司投保多份重疾險，保險金總額達到人民幣600多萬元，多家保險公司在核保的過程中均未查出該投保人患有重疾的事實，各大醫院也未發現其與重疾有關的診斷記錄，但是A短期內的“瘋狂”投保行為，加之投保之后不久，A就已經生效的保險合同向各家保險公司提出了理賠申請的事實，引起了相關保險公司的懷疑。保險公司或無奈賠付，或設法搜集其騙保證據，結果無功而返。著眼于重疾險的現實和未來，尋背后之真實而后達險種之進步，探完善之道而后達保險公司經營之發展，是符合市場化功能導向的不二之選。

二、重疾險保障范圍概述

中國保險行業協會頒布的《重大疾病保險的疾病定義適用規范》（中保協壽[2007]9號）規定，重疾險所指的重大疾病包括25種疾病（惡性腫瘤、急性心肌梗塞、終末期腎病、急性或亞急性重癥肝炎等）。各家保險公司的重疾險以這25種重疾為基礎，推出了承保范圍寬泛于（或限于）上述重疾的保險產品。在保險責任條款中，一般約定：“被保險人在等待期后初次發生并經保險人指定或認可的醫療機構明確診斷患合同約定的重大疾病的，保險公司按照被保險人的保險金額給付重大疾病保險金。”

依據《中國平安人壽保險股份有限公司人身保險合同——平安鴻盛終身壽險（分紅型，2004）平安附加鴻盛提前給付重大疾病保險（B）條款》，重疾險的保險金申領條件為：由重大疾病保險金受益人填寫保險金給付申請書，并須提供下列證明和資料：（1）保險合同；（2）受益人戶籍證明或身份證明；（3）醫院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢查及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書；（4）受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

從以上合同條款的內容可見：重疾險保重疾，非見票給付、非對醫療費用的補償。即，投保重疾險，一旦被保險人身患保險合同約定范圍內的重大疾病，保險公司就有義務給付保險金，無論被保險人因重大疾病花費了多少（是否花費）醫療費用，也無論被保險人從其他保險公司處獲得多少保險金給付，更無論被保險人向同一家保險公司購買了多少份額的重疾險。并且，探查重疾險合同條款的過程中，沒有發現禁止重復投保以及類似財產保險中有關重復投保情況出現時保險金申領方式的約定條款。

三、法律是否禁止重疾險約定適用重復保險

（一）私法的基本理念是：法無明文禁止即為權利

法不禁止即自由。凡是法律沒有禁止的,都是允許的;凡是法律沒有禁止的,都是合法或準許的;每個人只要其行為不侵犯別人的自由和公認的公共利益,就有權利(自由)按照自己的意志活動（張文顯、于寧，2001）。保險法之所以將重復保險規定在財產保險合同一節之中，順向邏輯符合保險基本理念：人身無價、財產有價。人身無價理念之下（樊啟榮，2008），法律自無必要規定重復保險制度；財產有價理念之下，規定重復保險制度保證價格與價值的統一，防止被保險人不當得利。

這一規定的逆向邏輯：因為沒有將重復保險規定在人身保險之中，人身保險就不能規定或者約定重復保險，反之，則違背私法理念，不能成立。

在我國《保險法》的分類中，依據保險標的的不同，將保險分為人身保險和財產保險兩大類。在保險經營中又可以細分為：

1.財產保險，不禁止重復保險，只是在理賠時禁止不當得利，重復保險的《保險法》制度初衷如此；

2.短期醫療保險，是第三領域，性質不同于壽險，也不同于產險；

3.長期醫療保險、壽險。

重疾險因為承保被保險人身體疾病，而被歸入人身保險之中。重復保險法律制度被規定在財產保險中，是否意味著人身保險中不能適用重復保險的規定？回歸人身保險與財產保險的分類背后涉及的“人身無價”以及“損害填補”理念，重復保險本質上是防止投保人不當得利的法律制度工具，其功能是通過重復保險制度設置，對現實保險運營中出現的重復保險現象進行法律后果的規定和導引。防止借由保險制度超越“遭受損害”的范圍，獲得多于損害的不當得利。重疾險中并無有關重復投保的約定。結合重疾險保險金的申領方式，可以得出結論：重疾險不禁止投保人重復投保，其保險金給付條件是被保險人身患重疾，非如其他醫療保險中尤其是補償型醫療保險中約定的給付保險金的條件是根據醫院出具的診療費用，并且給付保險金以后保險公司需要在該診療費用單據上加蓋保險金已經給付的印章。換言之，只要投保人能夠支付得起保險費，保險公司無權干涉其是否重復投保、重復投保的相關情況以及重復投保的具體保險金額，全由投保人根據自身承擔保險費的能力自決。投保人是何身份，對保險產品熟知與否，以及用多長時間投保，只能反映投保人的投保偏好，對重疾險的重復投保等相關問題不產生影響。

（二）是否為保險公司的產品設計漏洞

筆者在《醫療保險法律適用問題研究》一文中曾寫道：“我國《保險法》人身保險與財產保險分類的功能性體現在對不同類型的保險適用不同的法律規定，如財產保險適用損害填補原則涵蓋的超額保險、保險代位權、重復保險等規定，而人身保險則不適用這些規定。”但是，結合保險運營實踐分析可知：在人身保險中，應當絕對排除重復保險規定適用的僅僅存在于人壽保險中，其保險費的厘定以生命表為基礎，遵循人身無價的倫理基礎，保險金的支付與投保人承擔保險費的能力直接對應，除非極端情況（投保人為獲取保險金而自殺）一般不會出現以命換錢的道德風險。故此，排除重復保險在人壽保險中的適用存在保險法基本理論和保險產品費率厘定的正當性基礎。

在非人壽保險以外的人身保險產品中，包括短期健康保險和意外傷害保險，也包括長期的重疾險等，并不必完全排除重復保險的適用。

1.以邏輯論，重復保險雖然規定在財產保險之中，法律無禁止在人身保險中當事人自由選擇是否適用重復保險的規定，即：人身保險合同中可以約定適用重復保險規則，這種約定不為法律所禁止。

2.以保險法和保險經營的關系論，保險法和保險經營之間以宏觀、外向的視角，可以概括為聯系與互動；以微觀、具象的視角，可以被探知為交織、融合、規則互替的結構性關聯。人身保險產品的設計，是在遵守保險法律的強制性規定、自由選擇適用保險法中的非禁止性規范的基礎上進行的。如前，法律無明文禁止人身保險不準適用重復保險的規定，人身保險產品設計中可以準用、類推適用保險法中規定在財產保險合同一節中的重復保險規則。同時，可以將該規則蘊含的“禁止不當得利”的功能納入到人身保險的保險公司經營風險防范體系中來（有關重復保險規則的功能詳見本文第四部分的論述）。

四、重疾險中應否約定適用重復保險

我們的結論是：重疾險應約定適用重復保險，以保持風險厘定與保險金支付的經營預期得以實現。監管部門應倡導重疾險約定重復保險的適用，以保護投保群體利益。原因有二：

其一，以人身保險產品費率厘定基礎和保險公司控制經營風險論，除了人壽保險以被保險人的年齡作為厘定風險的決定性要素以外，其他類型的人身保險產品（以本文論題核心的重疾險為例），實際上均包括了以下的費率厘定基礎：身患疾病的投保人在一般情況下的實際損失的醫療費用、所需要的康復費用、護理費用、勞動能力受損（或完全喪失）的經濟損失、患病的精神撫慰金等實際發生的經濟上可以貨幣形式量化的損失。這一定價基礎顯然與漫無邊際的“人身無價”理念之間存在一個構想和市場的巨大鴻溝。允許保險公司依據其厘定保險費率的基礎，自由設置保險合同條款，以市場的“商業理性”控制保險經營風險，是保險商品市場化運作的基礎。在重疾險中允許保險公司以合同約定自決是否適用重復保險的規定，就是這一保險經營內在要求的體現。

事實上，各大保險公司在重疾險的費率厘定上均參考或者以《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表》為標準，以保證重疾險經營的盈利目標得以實現。

其二，以重疾險等投保群體利益論，不因為投保重疾險等人身保險而發財，更深層次的原因在于對投保群體利益的保護。厘定保險費的基礎是具有遭受重疾危險的一般投保人的、一般可能造成的經濟損失。如果出現極端的超出這一費率厘定基礎的特殊投保人——意欲通過患病而發財的投保人，則超出了保險費厘定的基礎。對這些投保人的行為以一定的技術手段進行限制，其實是保護購買了同類保險產品的其他投保人。如果任由這些意欲患病發財的投保人枉為，不啻于借由醫療保險產品鼓勵了違背公序良俗的投保人對善良投保人的搶劫行為。

可見，非生命保險產品中，不僅應當允許保險公司約定是否適用重復保險制度，而且保險公司為了實現保險經營風險的防范、保護善良投保群體利益的需要，應該將重復保險納入保險合同之中。

五、重疾險中約定重復保險的功能導向

（一）保險法規定的重復保險的功能探查

保險法中規定的重復保險制度具有多重功能：防止賭博、防范道德風險、防止不當得利。多重法律效果：惡意無效、善意保險金支付規則。法律效果的規定是為了保障功能的實現，在多重功能之中，最核心、最基礎的功能在于防止不當得利，防止賭博和防止道德風險均源自于防止不當得利這一基礎功能。重復保險的法律效果與重復保險的基本功能是一個問題的兩個方面：“在保險金額總額未超過保險價額時，被保險人并不受超額填補，自無不當得利之問題；只有在數保險之保險金額總額超過保險價額時，被保險人始有不當得利之問題。”

財產保險中規定重復保險規則側重于道德風險的防范，即防止滋生投保人通過重復保險，獲取多重保險金給付的道德風險。通過規定惡意重復保險無效（潘紅艷，2006），善意重復保險法定保險金給付規則，實現即使重復投保，也無法獲得多重保險金給付的功能。

（二）重疾險約定重復保險的功能探查

在重疾險約定重復保險條款，功能在于其道德風險的防范，而不主要在于其法律后果的規定，及法定的保險金給付規則。原因在于，既然保險法秉持人身無價的理念，包括重疾險在內的投保人購買人身保險產品的數量不受限制，獲得保險金給付的數額也不受限制。重復保險體現在重疾險合同約定條款中，功能在于防范可能的道德風險，而不是限制或者否定投保人的多重獲賠。

具體而言體現在：防范道德風險，防止因為重疾而致富；和重疾險費率厘定保持統一，費率厘定基礎是對發生重疾的經濟損失的常態預估，保險金給付和這一費率厘定基礎保持一致是保險公司經營不虧本的保障，保險公司可以通過合同條款設置防止重疾致富，以保障其他投保人的利益。

六、重疾險中的道德風險

（一）重疾險中道德風險的特殊性

購買了保險，如果沒有法律之力的介入，投保人的內在心理以及外在行為模式的可能狀態包括：1.對危險的恐懼減少；2.放任危險的發生以及和危險發生相關事項的發生；3.希冀危險的發生；4.積極行動促使危險發生；5.消極行為放任危險發生結果的擴大。第一種為保險的安定功能，不屬于道德風險，第二種至第五種皆為因為保險而出現的危險（道德風險）。這種多種層次上的道德風險防范最直接的路徑包括兩種：保險合同中以條款約定加以防范，保險法律以規范加以防范。

道德風險防范的功能發揮場域：只能通過對外在行為的調整，達至對內在心理的調整。只能規制行為不能規制心理。第四與第五種是合同約定以及法律規定能夠發揮道德風險防范功能的場域。

重疾險中道德風險的特點：不存在積極行為制造危險的可能性，或者這種可能性很小。醫學上可能，法學上無法規制，也沒有必要規制（欲患重疾而暴露于癌癥多發地帶、非患癌高幾率食品不吃、非患癌高風險生活不行）。重疾險中的“道德風險”（如果說可以稱為道德風險的話）集中體現為一種對保險金結果的超出常人的追求：欲通過重疾而致富。

（二）如何區分防范重疾和通過重疾險牟利

投保意圖是通過投保行為逆向推知出來的，這一推知過程常常是以推知主體自身的視角和視域出發，這導致對具體個案投保人的投保意圖的推定結果可能發生偏頗甚至偏執。比如僅以投保人的經濟收入情況判斷其投保多份重疾險目的是為了重疾險牟利，而沒有考慮到投保人父母紛紛因重疾去世，給投保人造成的心理上的恐慌，以及在這種恐慌支配下催生的購買重疾保險以求得心理安寧的實際需求。實踐中，有些保險公司在投保書中會設置與投保人收入有關的問題，以衡量投保人支付保費與收入之間的比例關系，進而起到防范投保人因重疾支付的道德風險的作用。這種做法僅具有一般意義上的可行性。當投保人遭遇極端情況，如文中述及的父母患重疾去世的情況，其保費支出與收入之間的比例衡量就失去了一般的理性基礎，投保人更多考慮的不再是保費的多寡，而是保險保障和“安心”的功能。

七、結論及建議

（一）結論

對重疾險可否重復投保以及重復投保人約定效果如何，保險公司不作約定，要求消費者執行，有違常理，也不利于保險消費者的保護。一旦發生投保人投保多份重疾險的情況，只要合同條款中沒有禁止重復保險的約定內容，保險公司就應該給付保險金。

（二）對完善重疾險產品的建議

在重疾險等保險合同條款的設計中，保險公司應當體現其厘定保險費率基礎的考量因素，以控制經營風險為功能性出發點，約定是否適用重復保險制度；為了避免與《保險法》規定的形式沖突，可以采取變換語言表達方式約定，以及緩和《保險法》有關通知義務的規定方式，目的是實現費率控制，防范重疾致富的道德風險，如，約定投保人應告知其向其他保險公司投保重疾險的情況。支付規則不能用，無法獲得保險法支撐。惡意無效可以選擇適用，歸入違反如實告知義務解除合同的適用。