心臟起搏術新進展

羅紅

家住沙市區64歲王阿姨，自述1年前開始出現走路會胸悶、氣急的癥狀，后來癥狀明顯加重，步行公交車的一站路就會心慌、氣喘，并多次在上樓梯時昏倒。10多天前又出現頭暈、黑朦等癥狀，導致嚴重摔跤。家人隨即把她送入我院心內科，動態心電圖提示王阿姨房顫伴嚴重心動過緩，心跳20～30次/分鐘，且心功能也很差，但自身左右心室同步良好。考慮到傳統的心臟起搏手術可能會給她帶來左右心室不同步的新問題，因此跟家屬商定最后做了希氏束起搏術。

雖然我院此前沒有實施過希氏束起搏，而且希氏柬起搏術難度大，希氏柬部位難以找到并精準定位，電極導線固定等都需要豐富的臨床經驗。但針對患者心臟功能較差，傳統心臟起搏時間長了會加重患者心衰的問題，經過充分討論后，在病人和家屬的理解支持下，決定由學科帶頭人楊沙寧博士“主刀”，心內科、心功能室醫師全力配合，為患者實行希氏束起搏技術，并且是純希氏柬起搏。術中雖然希氏柬標記、測試、定位，最后旋出螺旋固定起搏電極，固定導線等相對較難，但在心內科專家團隊的共同努力下，手術歷時2小時獲得了圓滿成功。術后，王阿姨的胸悶.頭暈、氣短等癥狀消失。

在需要裝心臟起搏器的人群中，有這么一撥人，大約占1/4，他們的心跳很慢，有房顫，還合并有心力衰竭。起初，心內科的醫生們都是給他們做普通的雙腔起搏手術，但術后很快就發現，心跳慢的問題是解決了，但是會出現左右心室收縮不同步的問題，反而會導致患者的心功能下降。之后，心臟起搏的技術有了進步，醫生們又丌始嘗試給這類病人做三腔起搏手術，但費用從原先的5萬元增加到了8萬元，大大增加了患者的經濟負擔。所幸近五六年來，心臟起搏技術又有了新的進展，叫“希氏束起搏術”，具體地說，就是在心臟里找一個叫“希氏束”的位置，并將起搏電極導線同定在此，能夠很好地解決心跳慢的房顫合并心力衰竭的問題。

問題一 希氏束在什么地方？

希氏束又稱房室束或His束。最初由希氏（ W.J.His）報道，所以又稱希氏束。希氏束從心臟房室結發出，行于肌性室間隔頂部，膜性室間隔右下方，在心室中隔分枝，分為前、后兩支或前、中、后三支，伸延到左右心室；分支末端的蒲肯野纖維與心室肌纖維相連接，將房室結的興奮傳遞至心室各處（見圖示：心臟傳導系統示意圖）。

問題二 什么是希氏束起搏？

希氏束起搏是在希氏束這個部位進行起搏。起搏這個部位時，心室的激動順序和正常情況下的心室激動順序完全一樣或者幾乎一樣。起搏時心室實現了同步有效收縮，心室的排血量也和正常心室激動時的排血量相差無幾，是真正意義上的生理性起搏。它不會損傷心功能，甚至可以改善心力衰竭患者的心功能。希氏束起搏一般分為純希氏束起搏和希氏束旁起搏。純希氏束起搏指電激動由希氏束傳出，經左、右束支將激動傳導至心尖；希氏束旁起搏是指希氏束旁高位間隔的心肌細胞首先被激動，電信號由心底傳向心尖部。

問題三

傳統的右心室心尖部起搏為什么會導致病人出現乏力等不適？

人體心臟跳動出現問題后，可以在體內裝上模仿人體心臟跳動的心臟起搏器，這個心臟起搏器會發出有規律的電刺激，人為地使心跳正常起來。起搏器有一個主裝置——脈沖發生器和2個電極導線，手術可通過靜脈將電極送入心臟，再將其與可以產生電刺激的脈沖發生器相連，全部裝置都植入人體。電極需要同定在心肌上，感知心臟電活動，從而做出準確判斷，刺激心肌，使心臟激動和收縮，達到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。

傳統的起搏器電極植入，大多以右心室心尖部為起搏點，雖然有操作簡便、容易到位、電極脫位率低等優點，但是因為這個部位并不是生理性的心臟起搏部位，術后會導致患者心臟收縮功能不同步，使得心室排血量降低，心功能受損，外周器官的血液供應不足，病人出現乏力等心衰癥狀。

問題四 希氏束起搏有哪些優勢？

1.保證正常的電活動傳導。在正常情況下，心臟的電活動是從上到下傳導的。傳統的右室心尖部起搏時心室激動和收縮順序是顛倒的，希氏束起搏可使心臟的電和機械激動順序符合正常的心臟激動順序，從而實現真正意義的生理性起搏，保證血流動力學最大程度地模擬心臟的正常狀態。

2.讓心臟收縮同步，逆轉心臟重構，改善心功能。傳統起搏的電激動順序與正常生理起搏順序相反，經臨床試驗證明會導致心室重構，影響心臟功能，使心肌改變，增加二尖瓣反流、房顫等。希氏束起搏的電激動沿心臟正常傳導下傳，保持了相對正常的心室電激動順序和心室收縮同步性，避免了心臟機械收縮不同步所引起的房顫、心肌改變、心衰等弊端，患者術后的生活質量大大提高。

問題五 希氏束起搏有哪些適應證？

對于心臟起搏器適用人群，希氏束起搏都可應用。對于包括房顫、心功能不全和病態竇房結綜合癥患者，都可以取得顯著的臨床效果。在有效解決患者心動過緩的前提下，保證患者的心功能，減緩患者心力衰竭。首先，緩慢性心律失常有傳統起搏適應癥，尤其是伴心功能不全或具有心功能不全潛在危險的患者，適宜希氏束起搏。其次，持續性房顫伴快心室率，如果已有心功能不全或存在心衰危險因素的患者行房室結消融后植入永久希氏束起搏，可以解決消融后右室起搏依賴導致的不同步，并避免由此引發的心功能不全加重。

問題六 希氏束起搏術手術容易做嗎？安全嗎？

由于希氏束的范圍僅數毫米，要準確地找到它很困難。而且醫生還要在心臟不停跳的情況下將起搏器的電極導線在希氏束定位。這要求手術專家不僅要有扎實的起搏器植入技術，同時又要具備豐富的電生理知識，因此建議在大的醫學中心開展，中小醫院實施相對困難。

所幸近年來隨著植入器械的改進，目前對于有經驗的術者，希氏束起搏的難度已經大幅度降低，手術成功率可達90%以上，并且手術并發癥較傳統的右心室心尖部起搏沒有明顯增加。此外，希氏束起搏術與傳統心臟起搏術手術費用也相差無幾。