鹽酸氨溴索治療老年呼吸機相關性肺炎的臨床療效分析

袁 媛，寇心亮

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是指機械通氣48 h 后引發的感染性肺部炎性疾病，是常見的機械通氣并發癥。隨著人口老齡化的加劇，入院的老年患者人數也隨之增加。由于老年患者的身體機能減退，抗感染能力較弱，導致VAP的發生概率大大增加，對老年患者本身疾病的預后產生了許多不利的影響，如延長住院時間、增加住院費用等。因此，對于老年VAP的治療顯得更為迫切[1-3]。目前，臨床上針對VAP主要采用一般抗感染控制措施及益生菌或早期抗生素治療，輔以政策層面上的整體管理。鹽酸氨溴索作為一種祛痰藥，在溶解黏痰和潤滑呼吸道方面有著較好的效果，同時還可以促進肺表面活性物質的產生和分泌、促進纖毛運動等。本研究選取2016-05至2018-05在吉林省人民醫院重癥醫學科機械通氣治療過程中并發VAP的120例老年患者為研究對象，探究鹽酸氨溴索治療老年VAP患者的臨床治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究選取2016-05至2018-05在我院機械通氣治療過程中并發VAP的120例老年患者為研究對象，其中男37例，女83例；腦外傷30例、腦出血40例、復合傷22例、藥物中毒28例；年齡61～90歲；所有患者使用呼吸機的時長均＞5 d。按照隨機數字表法將其分為觀察組（n=60）和對照組（n=60）。其中對照組給予糜蛋白酶霧化吸入，觀察組除霧化吸入糜蛋白酶外靜脈注射鹽酸氨溴索。本研究經吉林省人民醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）所有患者知情并同意參加本次研究，并簽署《知情同意書》；（2）所有患者均意識清醒，能夠配合本次研究[4]。排除標準：（1）患有嚴重精神疾病，存在認知障礙者；（2）患有嚴重免疫系統疾病者；（3）本身患有肺炎或潛伏性肺炎者；（4）多個臟器功能不全或衰竭者；（5）不耐受本次研究藥物者[5]。

1.3 方法 兩組患者均給予常規抗感染藥物，并根據患者實際癥狀進行個性化的對癥治療。對照組在上述基礎上給予糜蛋白酶（上海第一生化藥業有限公司，國藥準字：H30122112）進行霧化吸入，吸入劑量為4000 U糜蛋白酶+30 ml生理鹽水，給藥頻率為3次/d；觀察組除霧化吸入糜蛋白酶外靜脈注射鹽酸氨溴索（天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字：H20051604），給藥劑量為30 mg，給藥頻率為3次/d。

1.4 觀察指標 觀察記錄兩組患者通氣時間、支氣管鏡吸痰次數、痰液中白細胞計數和兩組患者治療效果。通過患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀、體征指標、實驗室及病原學檢查等來評價治療效果。若以上全部正常，則計為痊愈；若臨床癥狀消失、體征指標恢復正常、實驗室及病原學檢查顯著改善，則計為顯效；若臨床癥狀及體征指標雖未完全消失或恢復正常但得到顯著改善，實驗室及病原學檢查得到一定程度改善，則計為好轉；若臨床癥狀及體征均未得到改善，則計為無效[6]。有效率=[（痊愈例數+顯效例數+好轉例數）/總例數]×100%。

1.5 統計學處理 使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以x ±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料使用頻數和率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗；等級資料的組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、原發疾病類型方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 相關臨床指標情況比較 經不同治療后，觀察組的平均通氣時間、平均支氣管鏡吸痰次數、痰液中白細胞平均計數均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組呼吸機相關性肺炎老年患者相關臨床指標情況比較（x±s）

2.3 治療效果比較 經不同方法治療后，觀察組的治療效果優于對照組，差異具有統計學意義（Z=3.020，P=0.003，表3）。

3 討 論

過去的十年中，VAP認知方面取得了很大進展，并提出了與感染相關的呼吸機相關并發癥和呼吸機相關事件等新的概念作為預防策略的結果指標。VAP的傳統抗感染治療方案已經不能滿足患者治療的需求，輔助氣霧化療法的使用也越來越受到爭議，而藥代動力學/藥效學參數的優化現在被認為是確保充分和成功治療VAP的關鍵[7-10]。VAP是危重患者第二常見的院內感染及死亡的主要原因，其發生率為5%～7%，其中在免疫功能缺陷和老年患者中的發病率最高[11-14]。VAP是由氣管導管口周圍內源性污染菌群侵入人體的下呼吸道攻擊宿主免疫防御系統，進而導致感染的。相關研究證明，VAP通常是由好氧腸桿菌（25%）、金黃色葡萄球菌（20%）、銅綠假單胞菌（20%）、流感嗜血桿菌（10%）和鏈球菌所引起的[15-17]。對于VAP，減少上述誘發菌群的暴露是預防其發生的最有效途徑，因此應盡可能避免插管，采用無創正壓通氣。VAP治療過程中最關鍵的一步即為對患者呼吸道進行清理，避免痰液堵塞呼吸道。

表1 兩組呼吸機相關性肺炎老年患者一般資料比較

表3 兩組呼吸機相關性肺炎老年患者治療效果情況比較

鹽酸氨溴索是新一代黏痰溶解劑，具有以下作用。（1）可裂解痰中酸性黏多糖纖維，抑制酸性黏多糖在腺體及杯狀細胞中合成，刺激肺泡和氣管、支氣管黏膜腺體的黏液細胞分泌黏滯性較低的小分子黏蛋白，從而減少黏痰、降低痰黏度、稀釋痰液，使其易于咳出[11]。（2）鹽酸氨溴索作為一種祛痰藥, 在溶解黏痰和潤滑呼吸道方面有著很好的效果，它可提高支氣管黏膜上皮纖毛運動頻率及排送能力，減少纖毛-黏液之間的黏合吸附，進而利于排泌，減少過敏物質，具有黏液排除促進作用及溶解分泌物的特性，因而可顯著促進排痰，改善呼吸狀況[17]。（3）促進肺表面活性物質的產生和分泌，促進纖毛運動等，同時與抗生素具有協同作用，可以提高抗生素的血藥濃度，增強治療效果。應用氨溴索治療時患者黏液的分泌可恢復至正常狀況，咳嗽及痰量通常顯著減少，呼吸道黏膜的表面活性劑能發揮其正常的保護功能。還可提高抗生素在肺組織中濃度，有利于抗感染， 縮短病程，減少抗生素用藥時間，而與其他藥物合用無臨床相關不良影響。

本研究結果顯示，治療后觀察組患者的平均通氣時間、平均支氣管鏡吸痰次數、痰液中白細胞平均計數均顯著低于對照組，3項指標在兩組患者中的差異性說明大劑量泵注鹽酸氨溴索治療VAP療效較好，可以顯著改善患者感染情況，提高預后。治療有效率方面，觀察組無效例數顯著低于對照組，且治療有效率比較差異有統計學意義。這說明大劑量泵注鹽酸氨溴索治療VAP安全性較好。但研究表明，鹽酸氨溴索致不良反應主要為導致全身性損害的變態反應，且可累及機體多個組織和器官[18]。由于本次研究對象數量有限，尚不能充分反映該藥的不良反應情況，醫護人員在使用該藥時，應加強對患者的監護。

綜上所述，在治療老年VAP方面，鹽酸氨溴索具有較好的臨床治療效果，具有在臨床上推廣應用的價值。然而，由于本研究樣本量較小，觀察時間較短，此結論有待大樣本、高質量的研究進一步驗證。