肺結核患者營養風險和營養指標相關性分析

謝雯霓 鄧國防 施汶言 呂卉 吳晶

結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，《2017年全球結核病報告》指出，結核是全球第九大致死性疾病，在過去的5年里，已經高于HIV感染及艾滋病(HIV/AIDS)成為由單一病原體引起的首要致死性疾病[1]。

營養不良是結核病高發的危險因素之一[1-2]。結核病和營養之間存在著雙向的關系[3]。營養低下增加患結核病的風險。有研究表明，營養低下會促進結核感染演變成活動性結核，結核由于代謝需求的增加和攝入的減少又容易引起營養不良，營養缺乏可使結核病惡化，可能促使各種并發癥、合并癥、耐多藥結核等的發生[4-5]。本研究對門診肺結核患者進行營養風險篩查，并對經門診收住院的407例不同類型肺結核患者的營養相關指標進行分析，以指導營養支持治療。

對象與方法

一、研究對象

2015年1月至12月，經深圳市第三人民醫院肺病門診部收住肺病二區的肺結核患者1 016例。入選標準：確診肺結核，年齡18～80歲，無臨床凹陷性水腫，獲知情同意。排除標準：妊娠和哺乳婦女，神志不清，無法站立，有明顯胸腔積液或腹水，嚴重心、肝、腎功能不全者。

二、研究方法

該項目經過深圳市第三人民醫院倫理委員會審查批準，為觀察性研究。該研究基于《中華人民共和國衛生行業標準:臨床營養風險篩查(WS/T427-2013)》對在門診確診肺結核的患者進行NRS 2002篩查；肺結核診斷根據中華醫學會2004年編著的《臨床診療指南·結核病分冊》。研究收集的資料如下：①一般資料(性別、年齡)，根據《2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告》將老年人群定為≥60歲[6]；②不同類型肺結核病數據(單純發生在肺部的肺結核病/肺結核合并其它類型結核病、耐藥結核病/非耐藥結核病)，以2017年12月為節點以回訪和回顧性查詢病歷的形式了解患者治療后再住院的情況；③營養相關指標[身高、體質量、BMI、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值(LYMPH)、CRP]。

1.營養風險篩查

NRS 2002總評分為營養狀況評分(0～3分)、疾病嚴重程度評分(0～3分)及年齡評分(0～1分)3項之和，NRS 2002≥3分為有營養風險，NRS 2002<3分為無營養風險。NRS 2002評分表中BMI采用中國標準，即BMI<18.5 kg/m2為低體質量，營養不足；BMI 18.5～23.9 kg/m2為體質量正常；BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

2.不同類型結核病

收集的結核病類型分為單純發生在肺部的肺結核(肺結核組)和肺結核合并其他類型的結核病(合并其他結核病組)，合并其他類型結核病如：胸膜炎、氣管、支氣管結核及其他肺外結核。此外，以藥物敏感試驗結果為依據診斷是否為耐藥結核病，分為耐藥結核病組(耐藥組)和非耐藥結核病組(非耐藥組)。

3.營養相關指標

以入院后第一次營養相關實驗室指標為觀察數據。白蛋白、CRP使用西門子ADVIA2400；血紅蛋白、LYMPH使用希森美康血細胞分析儀XE5000。

三、統計學處理

結 果

一、 入組肺結核患者及其資料

2015年1月至12月經門診收治肺病二區的肺結核患者1 016例，排除不能滿足研究標準的病例數，最后入組407例，男265例、女142例，年齡為(40.8±15.4)歲。BMI(19.7±2.8)kg/m2，BMI<18.5 kg/m2143例(35.1%)，BMI 18.5～23.9 kg/m2234例(57.5%)，BMI 24.0～27.9 kg/m227例(6.6%)，BMI≥28 kg/m23例(0.7%)。

二、肺結核患者分組及營養風險發生率比較

407例患者中，有營養風險(NRS 2002≥3分)為204例(50.1%)，無營養風險(NRS 2002<3分)為203例(49.9%)。男性肺結核患者和女性肺結核患者的營養風險發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。老年肺結核患者(≥60歲)的營養風險發生率高于年輕肺結核患者(18～59歲)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

三、 Spearman秩相關分析結果

NRS 2002得分和白蛋白、BMI、血紅蛋白、LYMPH呈負相關(rs分別為-0.177、-0.665、-0.251、-0.113，P均<0.05)，NRS 2002得分和CRP呈正相關(rs=0.132，P=0.009)。將白蛋白、BMI、血紅蛋白、CRP和LYMPH影響因素引入Logistic回歸模型，結果顯示高白蛋白和BMI指標營養風險的發生率低，而高CRP和LYMPH的營養風險發生率高，見表3。

表1 男性肺結核患者和女性肺結核患者的營養風險發生情況比較 例(%)

表2 老年肺結核患者和年輕肺結核患者的營養風險發生情況比較 例(%)

表3 肺結核患者營養風險發生的影響因素Logistic分析(n=393)

四、肺結核組和合并其他結核病組營養風險比較

肺結核組和合并其他結核病組營養風險發生率分別為49.8%和50.5%，差異無統計學意義(P>0.05)。分別對2組白蛋白、BMI、血紅蛋白、CRP和LYMPH值進行分析發現，肺結核組的白蛋白、血紅蛋白和LYMPH均高于合并其他結核病組，CRP低于合并其他結核病組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，肺結核組和合并其他結核病組的BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。觀察2組患者再住院率，肺結核組(18.7%)低于合并其他結核病組(22.5%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 肺結核組和合并其他結核病組營養狀況比較[中位數(上、下四分位數)]

五、 對耐藥結核病和非耐藥結核病的營養狀況分析

耐藥組營養風險發生率高于非耐藥組，分別為62.1%和49.2%，差異無統計學意義(P>0.05)。耐藥組白蛋白低于非耐藥組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；耐藥組和非耐藥組的血紅蛋白BMI、LYMPH和CRP比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表5。耐藥結核組的再住院率為42.4%(14/33)，高于非耐藥結核組的18.7%(75/402)，差異有統計學意義(χ2=9.176，P<0.05)。

表5 耐藥組和非耐藥組營養狀況比較[中位數(上、下四分位數)]

討 論

蛋白質能量營養不良和低BMI(營養低下)是結核感染的危險因素，并且會影響抗結核治療[7]。本研究重點探討不同類型肺結核病患者的營養風險和營養指標，并進行相關性分析。

白蛋白、BMI、血紅蛋白、LYMPH是常用的營養指標。在大于18歲人群中，BMI是最常用于判斷消瘦和肥胖程度的指標[4]。本研究顯示NRS 2002得分分別和白蛋白、BMI、血紅蛋白、LYMPH呈負相關，和CRP呈正相關；除了BMI，肺結核組的營養相關指標均優于合并其他結核病組，肺結核組的再住院率低于合并其他結核病組；耐藥組白蛋白水平低于非耐藥組。提示白蛋白、BMI、血紅蛋白、LYMPH和CRP與營養狀況和營養風險具有相關性，從而可以作為判斷營養和預后的指標[8-12]?！吨腥A醫學會臨床診療指南·腸外腸內營養學分冊(2008版)》中提出“因嚴重胸腔積液或腹水、水腫得不到準確BMI時，用白蛋白濃度替代”，由于白蛋白屬于肝功能指標及NRS 2002中沒有白蛋白代替一項，該部分已取消使用白蛋白濃度替代BMI[13]。傳統觀念將血清白蛋白水平作為評價營養狀況的主要指標之一，但要注意在某些情況下，如蛋白質-能量營養不良癥的能量缺乏型營養不良患者，雖然出現消瘦, 但其血清白蛋白多數正常；另外，無營養缺乏的創傷患者, 在遭受創傷后機體產生急性炎癥反應, 血清白蛋白水平可出現急速下降，這些情況下血清白蛋白水平不適合作為評價營養狀況的指標。在出現惡性營養不良的情況下，血清白蛋白水平才與營養狀況密切相關[14]。有研究指出, 血清白蛋白是預測并發癥發生率和病死率的可靠指標，而營養風險篩查也同樣是作為判斷臨床結局的評估工具。這與本研究中血清白蛋白正常的患者營養風險發生率低于白蛋白<40 g/L的患者具有一致性。

NRS 2002來自128項臨床隨機對照研究，通過評估住院患者的營養風險判斷是否使用營養治療，從而使患者在治療中受益，獲得良好的臨床結局。該研究中，營養風險發生率為50.1%，年齡≥60歲老年人群營養風險發生率高于18～59歲人群。與國內研究結果對比，結核病患者營養風險發生率一般在35%以上，最高可達86.1%[15]。王玉萍等[16]研究發現肺結核老年患者營養風險發生率94.44%，高于我們的研究結果，這些差異考慮可能由于研究對象不同(結核病和肺結核病患者)或地域差異引起。NRS 2002目前是以住院患者為基礎的篩查，意大利Bozzetti將NRS 2002用于門診癌癥患者，期望研究結果能引起腫瘤科醫生的關注。由于目前在門診使用NRS 2002的研究很少，因此“有待中國營養師們前瞻性隊列研究來支持或證實”[13]。在本研究中我們嘗試對門診肺結核患者進行營養風險篩查，除了驗證NRS 2002在門診使用的有效性，也希望將肺結核患者的營養干預治療提前至門診就診階段。但由于最后入組的肺結核患者均是收住院患者，因此不能全面體現門診肺結核患者的營養風險狀況，并且NRS 2002驗證的是對臨床結局的影響，因此還有待我們進一步針對門診結核患者的前瞻性數據。

2017年11月9日，國家衛計委發布了新版肺結核的分類及診斷標準：《中華人民共和國衛生行業標準·結核病分類》和《中華人民共和國衛生行業標準·肺結核診斷》并于2018年5月1日實施。新版的診斷標準定義肺結核，是發生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變。由于本研究實施階段在2015年1月至12月，因此仍使用中華醫學會2004年編著的《臨床診療指南結核病分冊》的診斷，即呼吸系統結核包括喉、氣管、支氣管、肺、胸膜結核病。本研究中的肺結核為發生在肺組織的肺結核，與肺結核合并結核性胸膜炎和支氣管結核等其他結核病進行對比分析，肺結核組的營養風險和營養狀況優于合并其他結核組，與盧春麗等[17]的研究結果類似，提示肺結核合并其他結核有更多的營養問題和炎癥反應發生。此外，耐多藥肺結核的綜合防治是全球面臨的巨大挑戰，耐多藥肺結核患者普遍存在不同程度的營養不良[1，18]。在本研究中，雖然耐藥組的營養指標與非耐藥組對比差異無統計學意義，但耐藥組營養指標均低于非耐藥組，且有更高的再住院率。

根據WHO的指南意見，所有活動性結核患者，都需要進行營養評估，并根據診斷的營養狀況提供合適的營養咨詢且貫穿整個治療[4]。NRS 2002作為營養篩查工具，能評估患者的預后和臨床結局，研究中使用的營養相關指標是住院患者經常采集的營養評定內容，也是制訂營養支持治療計劃及實施營養治療后進行監測的必要營養指標[13]。因此，應結合NRS 2002和其他營養相關指標進行綜合評估。另外，除了一般肺結核病患者，還應重視肺結核合并其他結核病和耐藥結核病的營養指標評定，以進一步指導營養干預治療。