危重癥患者急性腎臟損傷的影響因素分析*

張 彬，朱朝江，楊洪梅（.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)二科400052；2.重慶市第七人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科400054）

急性腎臟損傷（AKI）是一個重大的健康問題。其發(fā)病率逐漸增高。AKI嚴重影響了疾病進程，尤其對危重癥患者，增加了治療難度及病死率。早期發(fā)現(xiàn)AKI的影響因素，并及早進行干預(yù)可促進疾病的康復(fù)，提高患者生存率[1-2]。本研究回顧性分析了危重癥患者AKI的影響因素，旨在為AKI的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2012年8月至2017年6月重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院及重慶市第七人民醫(yī)院收治的伴AKI的危重癥患者120例。

1.1.2 納入標準 （1）年齡18～70歲 ；（2）少尿（尿量少于20 mL/h）超過24 h或4 d內(nèi)男性血肌酐上升大于或等于 177 μmol/L、女性血肌酐上升大于或等于133 μmol/L；（3）存在腎外器官衰竭；（4）已行腎臟替代治療。

1.1.3 排除標準 （1）年齡小于18歲或大于70歲；（2）惡性腫瘤終末期；（3）預(yù)期生存時間小于24 h。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 記錄患者性別、年齡、體重、基礎(chǔ)內(nèi)科疾病、肝腎功能等，進行急性生理和慢性健康估測評分（APACHEⅡ）。

1.2.2 治療方法 120例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上均給予腎臟替代治療。根據(jù)情況選用短時血液透析及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療。每次透析治療4 h，每周3次，根據(jù)患者凝血功能情況采用不同的抗凝方式，有出血傾向者應(yīng)用無肝素（局部枸櫞酸）抗凝。無出血傾向者應(yīng)用低分子肝素抗凝。CVVH治療置換液劑量為2～3 L/h，血流量為180～300 mL/min，治療時間大于24 h。治療終點為患者死亡或尿量恢復(fù)。

1.2.3 腎功能判定標準 （1）恢復(fù)：患者尿量完全正常，血肌酐恢復(fù)正常。（2）部分恢復(fù)：尿量及肌酐有所恢復(fù)，但未達到正常標準。（3）未恢復(fù)：尿量持續(xù)較少，同時，血肌酐未恢復(fù)或更加嚴重。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位間距或百分數(shù)表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床情況 120例患者中男89例，女31例；平均年齡（53.5±13.5）歲；平均APACHⅡ評分（19.3±5.9）分。

2.2 患病原因 120例患者中因低容量引起24例（20.00%），膿毒血癥30例（25.00%），心源性因素37例（30.83%），急性胰腺炎15例（12.50%），其他原因引起14例（11.67%）。

2.3 預(yù)后情況 120例患者中腎功能完全恢復(fù)50例（腎功能恢復(fù)組），部分恢復(fù)20例（腎功能部分恢復(fù)組），未恢復(fù)50例（腎功能未恢復(fù)組）。早期給予CVVH治療患者中腎功能恢復(fù)比例較高。高血壓、糖尿病、既往腎功能不全、短時血液透析患者中腎功能未恢復(fù)比例較高。見表1。

2.4 APACHEⅡ與腎功能的關(guān)系 腎功能恢復(fù)組、腎功能部分恢復(fù)組患者APACHEⅡ[分別為（19.2±3.2）、（20.7±4.7）分]均明顯低于腎功能未恢復(fù)組[（29.2±5.2）分]。

2.5 年齡與腎功能的關(guān)系 年齡小于或等于40歲患者中腎功能恢復(fù)比例較高，而大于60歲患者中腎功能未恢復(fù)比例較高。見表2。

2.6 原發(fā)病與腎功能的關(guān)系 原發(fā)病為低血容量患者中腎功能恢復(fù)比例較高，急性胰腺炎、心源性腎功能不全患者中腎功能未恢復(fù)比例較高。見表3。

2.7 置換液劑量與腎功能的關(guān)系 置換液劑量為35～45 mL/（kg·h）患者中腎功能恢復(fù)比例較高，置換液劑量小于35 mL/（kg·h）和大于45 mL（kg·h）患者中腎功能未恢復(fù)比例較高。見表4。

表1 影響腎功能的因素[n（%）]

表2 年齡與腎功能的關(guān)系[n（%）]

表3 原發(fā)病與腎功能的關(guān)系[n（%）]

表4 置換液劑量與腎功能恢復(fù)的關(guān)系[n（%）]

3 討 論

AKI是臨床常見危急病癥，病死率居高不下。AKI可使患者病死率明顯增加。有研究表明，AKI是患者死亡的獨立危險因素。

AKI的定義為病程3個月以內(nèi)，包括血、尿、組織學及影像學檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能異常[3-4]。AKI可發(fā)展為慢性腎臟疾病。早期預(yù)防及治療AKI可早期促進患者腎功能恢復(fù)，降低患者病死率。AKI在危重癥患者中較常見，且AKI與危重癥患者病死率明顯相關(guān)。

影響AKI患者預(yù)后的因素非常多[5-6]。有研究表明，年齡及是否伴高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟疾病、高尿酸、高脂血癥、手術(shù)史等均與AKI患者的預(yù)后相關(guān)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，伴糖尿病、高血壓及慢性腎功能不全患者腎功能恢復(fù)比例明顯降低。可能與合并基礎(chǔ)疾病患者腎臟功能本來有損傷，腎功能基礎(chǔ)水平較差有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，腎功能未恢復(fù)患者比例越大。年齡與腎功能恢復(fù)的關(guān)系可能是患者年齡越大，腎功能處于逐漸減退過程。因此，年齡越大，腎功能基礎(chǔ)水平較差，腎功能越不容易恢復(fù)。

APACHEⅡ是反映危重癥患者預(yù)后的重要評分系統(tǒng)，分值越高提示患者預(yù)后越差，病死率越高[9-10]。一般而言，＞20分就提示患者病情較危重。本研究結(jié)果顯示，危重癥患者APACHEⅡ也與腎功能是否恢復(fù)相關(guān)。評分越高，腎功能越不容易恢復(fù)。因此，提示對危重癥患者即使腎臟功能有輕微改變，也應(yīng)引起重視，盡早治療。

危重癥患者AKI嚴重程度還與原發(fā)病有關(guān)。不同原發(fā)病患者預(yù)后不一樣。本研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患者中低血容量引起者恢復(fù)情況最好。而心源性腎功能不全及急性胰腺炎患者預(yù)后較差。可能與患者原發(fā)病嚴重，預(yù)后差，從而導(dǎo)致腎功能恢復(fù)程度較差。

引起AKI的原因很多，有腎前性因素、腎性因素、腎后性因素等。及時去除病因是治療AKI的重要方法。但腎功能恢復(fù)需要一定時間。因此，及時給予腎臟替代治療非常重要。

間歇性血液透析及連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是重要的兩種腎臟替代治療方式。其主要模式有連續(xù)動靜脈血液濾過、CVVH、動靜脈連續(xù)緩慢濾過、連續(xù)動靜脈血液透析、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析、連續(xù)動靜脈血液透析濾過、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過等。

臨床主要應(yīng)用的為CVVH。相對于血液透析，CRRT具有血流動力學穩(wěn)定，可清除一些炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫等功能。因此，對伴AKI的患者特別是危重癥患者應(yīng)首選給予CRRT[11]。同時，有研究表明，對危重癥患者給予CRRT是安全、有效的，且可改善危重癥患者預(yù)后[12-15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，早期給予CVVH治療相對于普通血液透析可明顯促進患者腎功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，在CVVH治療中置換液劑量也與患者預(yù)后有關(guān)。置換液劑量為35～45 mL/（kg·h）患者中腎功能恢復(fù)比例增高，而置換液劑量小于35mL/（kg·h）患者中腎功能恢復(fù)比例最低。表明中等置換液劑量較高、低置換液劑量更易促進患者腎功能的恢復(fù)。

總之，AKI為常見病，其可能轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全，AKI是可預(yù)防及治療的。早期給予CVVH治療可促進患者腎功能的恢復(fù)。中等置換液劑量有利于患者腎功能的恢復(fù)。但因本研究病例數(shù)較少，尚需進一步研究證實。