顱內血腫微創清除術治療腦出血患者的療效

晏承坤，向召鋒（重慶市萬州區人民醫院神經外科404100）

腦出血（ICH）是神經內科常見病，臨床資料顯示，ICH患者占所有腦卒中的30.00%，30歲以上成年人中男性患病率為0.05%，女性患病率為0.03%[1]。該病致殘率、病死率均較高，且患者預后較差，患者生活質量受到嚴重影響。ICH患者導致死亡的原因為顱內血腫壓迫腦組織引發腦水腫、腦疝等，因此，快速清除血腫、降低顱內壓是搶救的關鍵。保守治療不能有效解除血腫壓迫，繼而對腦組織產生繼發性損傷；傳統開顱手術因損傷較大，易發生并發癥，療效難以得到保證[2]。顱內血腫微創清除術可使患者在最小損傷的情況下解除血腫壓迫，提升療效。目前，國內主要的研究方向是評估微創血腫清除術對患者搶救成功率的影響，但對術后患者基礎血管張力和心血管系統穩態方面的研究較少，本研究則在分析微創治療手段對患者血腫清除效果影響的同時，探究了微創血腫清除術治療后患者內皮素指標的變化，并將其與傳統手術治療的效果進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月本院收治的ICH患者120例作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例。對照組患者中男 34例，女 26例；年齡 39～72歲，平均（53.9±3.4）歲；高血壓病史 3～14 年，平均（6.2±0.5）年；發病至入院時間 3～15 h，平均（8.3±2.2）h；出血部位：腦葉出血 14例，小腦出血19例，基底節出血27例。觀察組患者中男 37例，女 23例；年齡 35～74歲，平均（54.2±3.3）歲；高血壓病史 4～16 年，平均（6.5±0.8）年；發病至入院時間 2～13 h，平均（8.0.±2.6）h；出血部位：腦葉出血 12 例，小腦出血22例，基底節出血26例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標準 （1）經計算機斷層掃描（CT）檢查確診為 ICH；（2）能積極配合診治；（3）發病至入院間隔時間小于15 h；（4）對本研究知情且愿意簽署授權書。

1.1.3 排除標準 （1）凝血功能障礙；（2）顱腦損傷導致出血；（3）肝、腎功能衰竭，深度昏迷（意識狀態分級為Ⅴ級）、四肢癱軟無力，瞳孔放大者；（4）合并腦動脈瘤、顱腦惡性腫瘤；（5）伴凝血功能障礙[3]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統開顱手術治療，采用全身麻醉，行直切口開小骨窗然后鉆孔擴大，采用“十字”法剪開硬腦膜，依次分離腦組織、蛛網膜直至血腫腔，然后在顯微鏡監視下清除血腫。清除血腫后若豆紋動脈可見活動性出血，在顯微鏡監視下夾閉出血的分支血管，確保主干免受損傷。術中盡量不要損傷血腫壁，附著于血腫壁的少量血塊若難以清除切忌強行清除。妥善止血處理后常規留置引流管，關閉骨窗，手術完畢。手術結束后應快速讓患者血壓恢復至正常水平，檢查止血是否徹底。

1.2.1.2 觀察組 采用局部麻醉，起效后在額部做直行切口，用顱骨鉆在穿刺點位置鉆孔，同樣采用“十字”法剪開硬腦膜，在血腫腔中放置引流管，外端與注射器（規格：5 mL）連接，抽吸腔內血液，抽吸期間可觀察到引流管中有暗紅色液體流出，抽吸完畢后縫合創口，留置引流管。術后采用CT復查血腫體積，必要時可向術腔注射尿激酶，促進血腫排出。經復查血腫基本清除后拔除引流管。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者手術前，手術后2周血腫體積、血漿ET水平變化情況。記錄兩組患者并發癥發生情況。

1.2.3 療效判定標準 依據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分改善情況評價手術效果：（1）顯效為手術治療后患者NIHSS評分下降大于或等于90%，生活能力殘疾等級評估為0級；（2）有效為經手術治療后患者NIHSS評分較術前下降45%～＜90%，生活能力等級評估為1～3級；（3）無效為經手術治療后患者NIHSS評分下降幅度小于45%[4]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/可評價病例數×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后血腫體積、血漿ET水平變化情況比較 觀察組患者手術治療后2周血腫體積、血漿ET水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手術前后血腫體積、血漿ET水平變化情況比較（±s）

表1 兩組患者手術前后血腫體積、血漿ET水平變化情況比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組n 60 60 tP--血腫體積（mm3）術前27.41±12.03 26.62±11.36 0.370＞0.05術后17.27±9.15 12.26±8.03 3.818＜0.05血漿ET水平（μg/L）術前104.47±25.30 103.82±26.63 0.137＞0.05術后93.44±30.70 83.26±27.04 3.927＜0.05

2.2 兩組患者療效比較 觀察組患者總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

ICH是高血壓患者最為嚴重的并發癥之一，隨著高血壓病情的進展，腦底小動脈會出現病理性變化，如動脈管壁纖維樣、玻璃樣變性或缺血、壞死等，各種變性均會促使血管壁強度下降，從而引發出血。ICH患者起病快，變化快，且病情十分危重，多是有高血壓病史患者因異常興奮、情緒激動或精神過分緊張，突然發病，若沒有采取有效的搶救措施則容易危及患者生命安全。

ICH會損傷顱腦神經，導致患者出現偏癱、失語等并發癥，嚴重影響其以后的生活質量[5]。目前，保守治療效果不理想。手術能快速清除血腫，降低其對顱腦組織的損傷，是最為有效的治療手段。隨著微創手術理念的發展，顱內血腫微創清除術逐漸成為治療ICH的主要方法。

鄭鑫輝等[6]和練建筑[7]研究結果顯示，在ICH患者治療中使用顱內血腫微創清除術，患者手術耗時短。與傳統開顱手術比較，由于其創口較小，因此，患者術后住院時間明顯縮減。腎衰竭、電解質紊亂等均是ICH患者術后常見并發癥，微創手術方式縮短了手術時間，醫護人員可有更多的時間用于對并發癥的預防和治療，從而提升治療的安全性。

與廖曉明等[8]研究角度不同，本研究主要對比了兩種手術方式對患者血腫體積的影響，結果顯示，觀察組患者術后血腫體積明顯低于對照組。孫景宏等[9]研究結果顯示，微創手術可提升15.00%～30.00%血腫清除率。

內皮素是血管內皮細胞分泌的多肽物質，其具備收縮血管的作用，與人體神經系統疾病關系密切[10]。ICH時腦微細血管內皮細胞受損，導致ET合成和釋放量均顯著升高，顱內壓升高后，灌注壓下降，導致缺氧、缺血，從而促使ET水平升高[5]。因此，ICH治療中測定ET水平可準確反映患者預后情況。

本研究結果顯示，兩組患者手術治療后血漿ET水平均有所下降，而觀察組患者手術治療后血漿ET水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），由此證實，微創手術效果優于開顱手術。

并發癥是評估手術治療ICH患者安全性的重要指標之一，本研究結果顯示，兩組患者肺炎、電解質紊亂、低蛋白血癥等發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但觀察組患者總體并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），由此證實，顱內血腫微創清除術的安全性更高。

術后再出血是ICH患者最為嚴重的并發癥，相關研究表明[11]，術后再出血患者腦血管再次破裂，病情會再次加重，引發顱內血壓升高。微創穿刺術后再出血率一般為4.50%～24.00%[12]。誘使術后再出血的原因主要為高脂血癥、長期吸煙、酗酒、長期服用阿司匹林及有肝病史等，因此，術后對合并上述疾病患者需加強對再出血的預防和治療。

顱內血腫微創清除術是目前臨床治療ICH最常用的外科手段之一，但在實際應用過程中依然有適應證和禁忌證。適應證主要有3個：（1）基底節區、腦葉出血量超過30 mL或小腦、丘腦出血量超過10 mL者；（2）腦室內出血引發鑄型腦室積血患者、阻塞性腦積水患者；（3）顱內出血量未滿足手術指征容量的患者。禁忌證為凝血功能障礙、腦肝功能衰竭、短期內陷入昏迷狀態、瞳孔單雙側散大患者等。此外還應該特別注意神經功能障礙及小腦出血患者，小腦出血患者因為進針方向難以控制，易造成靜脈竇損傷，須在外科支持下進行穿刺治療。

綜上所述，在ICH患者治療時使用顱內血腫微創清除術可提升血腫清除效果，緩解顱腦損傷情況，提高患者預后及安全性，提升療效，值得臨床推廣應用。