雙心醫學對老年冠心病心絞痛合并焦慮及抑郁患者的效果研究

王 瑾，陳 云，杜艷芳，朱丹妮（南昌市第一醫院，江西330008）

心血管疾病是危害人類健康的最嚴重的常見疾病之一，有研究表明，心血管疾病患者常合并抑郁及焦慮等心理障礙，此類負面情緒可影響療效，導致病情惡化[1]。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引發的心肌缺血、缺氧的一類心臟病，在中老年人群中發病率較高[2]。心絞痛是由于各種原因導致患者冠狀動脈供血不足，出現急劇短暫的心肌缺血、缺氧的一組臨床綜合征。冠心病患者是抑郁癥的高危人群，但老年冠心病患者抑郁表現并不典型，癥狀多為持續性疲勞、體重下降、失眠等，醫護人員往往只認為是冠心病病情加重，而忽略了心理干預，導致患者病情惡化[3]。老年冠心病患者心理障礙主要表現為軀體化、強迫、人際敏感、憂郁、焦慮、恐懼等[4]。對疾病的恐懼、對喪失勞動能力的擔憂、經濟負擔帶來的壓力均可能影響冠心病患者的預后，甚至成為疾病反復發作的危險因素之一[5]。我國已步入老齡化社會，老年人的健康問題應得到重視，其心理問題也已成為研究熱點。消除老年人群的焦慮及抑郁情緒，有助于提升老年人群的生活質量。目前，雙心醫學主要研究心血管疾病與精神心理障礙的相關性，認為心理干預可通過調節心血管疾病患者心理狀態，從而對疾病康復起到推動作用[6]；該模式越來越引起心血管疾病護理研究領域的重視。我國對老年冠心病患者實施雙心醫學模式的研究較少，且多數研究雖已表明，冠心病與焦慮及抑郁等心理疾病呈正相關，但未探討在心內科實行雙心醫學模式對老年冠心病心絞痛合并焦慮及抑郁患者的影響。因此，在開展針對老年冠心病患者的護理工作時除重視藥物治療監護外，也要關注患者心理狀態的變化，注意心理、社會因素對患者造成的負面作用，及時給予針對性心理干預，最大限度地消除負面情緒，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2017年7—12月江西省南昌市第一醫院及江西省人民醫院心內科住院確診的老年冠心病心絞痛患者500例，其中江西省南昌市第一醫院收治213例，江西省人民醫院收治287例，均符合1997年10月世界衛生組織（WHO）制定的心絞痛型冠心病診斷標準。入院后在2家醫院分別進行焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）測定，從中篩選出老年冠心病心絞痛合并焦慮及抑郁患者200例，江西省南昌市第一醫院85例，江西省人民醫院115例；男106例；女94例；焦慮患者88例，抑郁患者72例，焦慮及抑郁患者 40例；年齡 60～80歲，平均（70.18±6.51）歲。按患者入院順序進行編號，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組100例。研究組患者中南昌市第一醫院43例，江西省人民醫院57例，對照組患者中南昌市第一醫院42例，江西省人民醫院58例。

1.1.2 納入標準 （1）年齡60～80歲；（2）符合WHO關于心絞痛型冠心病臨床診斷標準，經心電圖、動態心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影等檢查證實；（3）能正常溝通并對本研究知情同意；（4）心功能Ⅰ～Ⅱ級；（5）文化程度小學及以上；（6）SAS 得分 7～29 分；（7）SDS 得分8～20分。

1.1.3 排除標準 （1）精神失常者；（2）認知障礙及聾啞患者；（3）出現心肌梗死或嚴重心律失常、心力衰竭患者；（4）冠心病合并嚴重肝、腎功能不全，腫瘤，嚴重腦血管病患者。

1.1.4 剔除標準 （1）未能完成問卷填寫者；（2）冠心病合并慢性并發癥出現不良反應者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對照組 給予冠心病常規治療、護理、健康教育及心理護理。（1）常規治療：患者入院后給予常規治療，如使用硝酸酯類、抗凝、β-受體阻滯劑、血管轉換酶抑制劑、鈣拮抗劑、他汀類等藥物。（2）常規護理：在患者心絞痛發作時絕對臥床休息，嚴密監護，保持環境安靜，指導患者進食低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的清淡飲食，少量多餐，不宜過飽，禁煙、酒。嚴密觀察患者心率、心律，疼痛部位、性質、持續時間及用藥后是否好轉等。（3）心理護理：了解老年患者心理狀態，給予理解、尊重患者所面臨的困難和問題，不要改變老年患者長期形成的習慣和嗜好。認真傾聽患者的訴說，細心分析其意圖，滿足患者心理和生理的需求，幫助其解決困難。應告誡老年患者不良情緒是冠心病心絞痛發作的危險因素。（4）健康教育：對患者及家屬進行冠心病心絞痛知識宣教。

1.2.1.2 研究組 在冠心病常規治療、護理、健康教育及心理護理基礎上實施心臟康復運動法及冥想療法進行心理干預。（1）心臟康復運動療法。按以下7個基本步驟實施：①時間選擇在患者住院期間每天下午16：00進行；②地點選擇在住院病房走廊空地進行；③選擇湖南湘雅醫院提供的心臟康復運動操視頻進行循環播放；④由每天輔助班護士通知并指導患者進行心臟康復運動操；⑤確保患者無胸悶、氣促等不適癥狀，進食后2 h內不進行運動；⑥有規律地跟著護士及視頻中顯示的運動操進行練習；⑦每次練操時間為20～30 min，并配合視頻中的背景音樂和專業指導語。（2）冥想療法。按以下8個基本步驟實施：①時間選擇在患者住院期間每天清晨6：00進行；②環境的選擇應避免噪音、電話、光亮及其他人的活動；③由每天大晚班護士指導患者進行冥想療法；④確保患者情緒安定，感覺舒適、溫暖，穿寬松的衣服，排空膀胱和胃腸，餐后2 h內不練習；⑤患者取直立位、平坐位或盤腿位，雙手合十，高舉于頭上；⑥使用胸腹聯合呼吸進行深呼吸，放松肢體，雙眼輕閉，雙唇輕合；⑦氣息要求鼻吸口出，吸氣時舌尖輕觸上顎，呼氣時舌尖平放，呼吸頻率為8～10次/分；⑧有規律地進行練習，每次冥想時間為10～15 min，配合低分貝的冥想輕音樂背景和專業指導語。

1.2.2 心理干預標準及要求 （1）以心理干預和心理護理為框架結構，對心內科護士進行培訓學習，使其掌握心理護理的技能和方法，應用護理學和心理學理論和方法，確認和解決患者的心理問題，形成良好的心理護理專業能力。（2）建立良好的護患關系，經常與患者溝通交流，了解患者的情緒變化，同時，采用SAS/SDS對患者進行心理評估，及時發現患者的抑郁、焦慮、悲觀等負性情緒，針對患者的文化程度、對疾病的認識程度、心理狀況等制定個性化心理干預措施。（3）由高年資護士（從事護理工作10年以上）對患者進行心理干預，并記錄每次心理干預的效果。（4）根據患者的具體情況，確定心理干預的頻率，1～7天進行1次；參照心理治療的干預時間，每次心理護理時間為10～30 min。（5）進行心理干預后采用SAS/SDS進行評價，使患者焦慮及抑郁情緒得到有效緩解及改善。

1.2.3 觀察指標 兩組患者治療前后均進行SAS/SDS評價，治療后進行西雅圖心絞痛量表（SAQ）問卷調查。兩組患者被調查前均取得知情同意。研究人員為統一團隊，均在心內科住院部工作，并通過心理科相關知識培訓；調查過程中首先向患者及家屬解釋問卷調查的目的、意義，經統一培訓后的護士在集中時間和地點對患者采取訪問式問卷調查，部分文化程度較高患者采取自填量表的方式，有疑問的題目由護士當場進行解釋。現場設立問卷回收處，完成問卷調查后所有資料當場收回，由質控員對每份問卷的每一條目進行逐一審核，發現缺漏項或邏輯錯誤即復核糾正；剔除無效問卷，對調查結果的數據經統一整理核對后采用雙錄入形式，并進行一致性核對，以保證數據錄入準確性。共發放調查問卷200份，回收196份，剔除有明顯掩飾、草率作答或未完整答題的問卷，共回收有效問卷192份，回收率為98%，合格率為96%。

1.2.3.1 一般資料調查 自行設計調查問卷，內容包括患者性別、年齡、職業、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、診斷分型、本次入院日期、首次發病時間、既往有無冠心病病史、既往住院總次數等。

1.2.3.2 SAS 由20個條目構成，采用4級評分制，主要評定癥狀出現的頻度，其標準為“沒有或很少時間有”記1分；“有時有”記2分；“大部分時間有”記3分；“絕大部分或全部時間都有”記4分。其中有5條反向記分條目，各條目得分相加為總粗分，總粗分乘1.25取整數部分為標準分，SAS標準分小于50分為無焦慮，50～＜60 分為輕度焦慮，60～＜70 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮[7]。該量表總 Cronbach’s α 系數為 0.824（＞0.700）[8]，具有較高的信度，通過各因子分析提示具有很高的效度。

1.2.3.3 SDS 包括20個條目，根據患者最近1周的情況評定，采用4級評分制，其中10個為正向陳述，反向評分，10個為反向陳述，正向評分，粗分乘1.25等于標準分[9]。根據Broah等[10]提出的評分標準：以評分指數（評分指數＝各項累計得分/最高得分80分）≥50分為伴發精神抑郁的標準進行統計，＜50分為無抑郁，50～＜60分為輕度抑郁，60～＜70分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。彭慧等[11]研究得出該量表總Cronbach’s α系數為0.784（＞0.700）。具有很好的信度，通過各因子分析反映該量表具有較好的結構效度。

表1 兩組患者治療前后SAS、SDS得分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后SAS、SDS得分比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別研究組對照組n SAS SDS t P t P 100 100 4.727 0 3.197 0 0.001 0 0.002 0 5.368 0 2.848 0 0.001 0 0.005 0 tP--治療前57.04±7.72 59.17±7.81-1.193 9 0.054 0治療后52.15±6.88 55.79±7.13-3.674 0 0.000 3----治療前58.72±6.67 58.67±7.59 0.049 0 0.961 0治療后53.70±6.00 55.76±6.83-2.266 0 0.025 0----

1.2.3.4 SAQ SAQ是針對冠心病心絞痛患者生活質量的特異性量表，該量表有5個維度19個條目，包括軀體活動受限程度（PL，問題1）、心絞痛穩定狀態（AS，問題 2）、心絞痛發作情況（AF，問題 3～4）、治療滿意程度（TS，問題 5～8）、疾病認知程度（DS，問題 9～11）5 個維度[7]。SAQ對5個維度19個條目進行逐項評分及計算總分，標準積分=（實際得分-該方面最低得分）/（該方面最高分-該方最低分）×100。得分越高表示生活質量及機體功能狀態越好[12]。根據劉淑紅[13]分析得出SAQ量表中文譯本具有較好的信度和效度。

1.2.4 療效評定標準[14]參照1979年中西醫結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》評價心絞痛、心電圖療效。

1.2.4.1 心絞痛療效判定標準 （1）顯效：心絞痛癥狀消失，體力活動不受限，不需服用硝酸甘油；（2）有效：心絞痛癥狀基本消失，體力活動不受限，硝酸甘油使用量減少一半以上；（3）無效：心絞痛癥狀和硝酸甘油用量無變化或減少但未達到有效程度，體力活動稍受限；（4）加重：心絞痛癥狀加重，體力活動受限，硝酸甘油用量增加。總有效率=（顯效例數+有效例數）/可評價病例數×100%。

1.2.4.2 心電圖療效判定標準 （1）顯效：治療后心電圖恢復正常；（2）有效：治療后心電圖“大致正常”或達到“正常心電圖”；（3）無效：心電圖基本與治療前相同；（4）加重：S-T段較治療前降低0.05 mv以上，在主要導聯倒置T波加深或出現異位心律、房室傳導阻滯等。總有效率=（顯效例數+有效例數）/可評價病例數×100%。

1.3 統計學處理 應用EpiData3.1軟件建立數據庫并進行數據的雙錄入，應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，采用雙側檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后SAS、SDS得分比較 研究組患者治療前SAS得分為49.32～64.76分，SDS得分為52.05～65.39分；對照組患者治療前SAS得分為51.36～66.98分，SDS得分為51.08～66.26分，提示兩組患者均有不同程度輕中度焦慮及抑郁狀態。研究組患者治療后 SAS得分為 45.27～59.03分，SDS得分為 47.7～59.7分；對照組患者治療后SAS得分為48.66～62.92分，SDS得分為48.93～62.59分。兩組患者治療后SAS、SDS得分均較治療前明顯降低，且研究組患者治療后SAS、SDS得分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 研究組患者心絞痛、心電圖療效的總有效率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 兩組患者心絞痛療效比較

表3 兩組患者心電圖療效比較

2.3 兩組患者治療后SAQ得分及與SAS/SDS得分相關性 研究組患者治療后疾病認知程度、治療滿意程度、軀體活動受限程度、總分均較對照組明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），但心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況得分與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。SAS、SDS 得分與軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、治療滿意程度、疾病認知程度得分均呈負相關，見表4、5。

表4 兩組患者治療后SAQ得分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療后SAQ得分比較（±s，分）

SAQ軀體活動受限程度心絞痛穩定狀態心絞痛發作情況治療滿意程度疾病認知程度總分研究組（n=100）42.2±6.8 5.1±0.9 9.2±2.4 16.2±4.1 11.3±2.5 82.4±11.1對照組（n=100）39.5±6.7 4.7±0.8 8.5±2.6 14.9±4.4 10.2±2.7 78.6±12.2 t P 2.65 ＜0.05 0.38 ＞0.05 0.67 ＞0.05 1.27 ＜0.05 1.09 ＜0.05 3.69 ＜0.05

表5 SAS/SDS得分與SAQ得分的相關性

3 討 論

由表1可見，兩組患者治療前焦慮及抑郁情緒均較嚴重，SAS/SDS得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后SAS/SDS得分均有所下降，且研究組患者治療后SAS/SDS得分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明研究組患者在干預后焦慮及抑郁情緒得到明顯改善，而對照組改善不明顯，研究組患者焦慮及抑郁癥狀緩解程度優于對照組，進一步證明心理干預后老年冠心病心絞痛患者的焦慮及抑郁情緒有所改善。

針對患者焦慮及抑郁評分情況，心內科醫務人員在患者疾病診療過程中應充分了解及綜合考慮患者發病的生物、心理、社會因素，全面地從生物-心理-社會醫學模式對患者進行診療，這是取得較佳療效的關鍵[15]。在早期要注重對冠心病、心律失常、心力衰竭及高血壓合并焦慮及抑郁情況的患者進行識別。大力推進雙心醫學在綜合醫院的發展，將更有助于心血管科、精神/心理科的發展，有效減少患者因反復就醫所導致的醫療費用增加和醫療資源浪費[16]，有利于改善醫患關系。因此，醫務人員要根據亞文化的具體情形充分地與患者溝通，盡量消除患者及家屬的顧慮，緩解患者焦慮及抑郁情緒。對護士而言，必須認真詳細了解患者病史，評估心血管危險因素，了解患者心理狀態，排除是否近期有應激因素、是否有相關的精神障礙等[17]。

由表2、3可見，研究組患者治療后在心絞痛療效方面顯效占37%，有效占46%，無效占15%，加重占2%。對照組患者治療后在心絞痛療效方面顯效占27%，有效占40%，無效占25%，加重占8%。研究組患者治療后在心電圖療效方面顯效占30%，有效占51%，無效占15%，加重占4%。對照組患者治療后在心電圖療效方面顯效占19%，有效占45%，無效占26%，加重占10%。說明研究組在增加心理干預措施后臨床療效明顯優于對照組。雙心醫學模式能提高該類患者臨床療效，值得在心內科進一步實施。

心內科護士在護理過程中通過各種心理干預方式和途徑，如心臟康復運動療法、冥想療法等，積極地影響患者的心理狀態，幫助患者在其自身條件下獲得最適宜的身心健康狀態[18]，這對提高護理質量、促進心臟疾病的康復具有積極作用。本研究結果顯示，老年冠心病心絞痛伴焦慮及抑郁患者除做好冠心病常規治療、護理外，還必須注意患者的心理狀態，以相應的護理心理學理論為指導，消除患者各種不良心理因素，對患者進行科學的心理干預，為患者創造一個有利于治療和恢復健康的最佳心理狀態，從而促進病情的早日康復，減輕患者經濟和心理負擔，取得更好的臨床療效。

SAQ是治療后對患者心理狀況、機體功能和生活質量等方面的綜合評定指標，是一項適合我國測評冠心病患者機體功能狀態、生活質量、療效、估計預后等切實可行的方法[19]。由表4可見，冠心病常規治療及護理配合心理干預治療的患者軀體活動受限程度、治療滿意程度、疾病認識程度得分及總分均明顯高于未實施心理干預患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明心理干預在糾正老年冠心病心絞痛患者危險因素方面具有重要作用，與相關研究結果一致[20]。

影響老年冠心病心絞痛患者機體功能和生活質量的因素較多，其中心絞痛反復發作是主要因素之一。冠心病危險因素的致病原理是在精神、情緒方面的應激狀態，使交感腎上腺素系統興奮，不但分泌大量兒茶酚胺，同時，反復激活血小板系統，并釋放各種促血小板凝集的物質及具有強烈收縮血管作用的物質，加速血小板凝集，使全身血液黏度增加，導致血栓形成和血管收縮，從而使冠狀動脈血流量逐漸減少，誘發或加重心肌缺血癥狀，從而出現心絞痛、心肌梗死、嚴重心律失常，甚至猝死[21]。因此，采取雙心醫學模式對老年冠心病心絞痛伴焦慮及抑郁患者進行心理干預尤其重要。

由表5可見，老年冠心病心絞痛伴焦慮及抑郁癥患者SAS、SDS得分與SAQ得分存在明顯負相關。說明通過對該類患者進行心理干預治療后不但能緩解患者焦慮及抑郁癥狀，且還能改善患者生活質量，緩解心絞痛癥狀，減少心電圖異常事件的發生，提高心絞痛控制率及患者臨床療效，使患者在面對各種壓力時能具有良好的心理狀態去面對，促進患者改變不良健康行為，降低其不舒適的情緒表達。

綜上所述，在老年冠心病心絞痛患者中有相當部分患者存在明顯的焦慮及抑郁癥狀，通過給予適當的心理干預后患者生活質量有所改善，生活壓力減輕，促進了身體健康[22]。在新型醫學模式下的雙心醫學模式尤其適合在心內科實施應用，作為心內科醫務人員應接受心理科知識培訓與學習，真正實現對患者的雙心治療。