改良?xì)獾拦芾矸桨冈谥匕Y百日咳患兒中的應(yīng)用

楊 蕾，王 兆，唐春春，劉勝華，黎冕潔，路艷麗（遵義市第一人民醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，貴州563000）

百日咳是感染百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染性疾病，多見于嬰幼兒，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性痙咳及痙咳終止時出現(xiàn)雞鳴樣吸氣吼聲，病程可達(dá)3個月，故名百日咳[1]。部分患兒由于免疫力低下、誤診或延誤治療等因素而進展為重癥病例，進一步出現(xiàn)發(fā)紺、喘憋、窒息、驚厥，甚至出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患兒生命安全[2]。因小兒氣道發(fā)育不完善，病程中經(jīng)常出現(xiàn)喘憋及低氧血癥等危及生命的臨床情況，故有效的氣道管理在成功救治患兒中顯得尤為重要[3]。本院近年來在氣道管理方面不斷實踐創(chuàng)新及總結(jié)新的經(jīng)驗，將改良?xì)獾拦芾矸桨赣糜谥匕Y百日咳患兒，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究方法，選取2016年3月至2018年3月本科收治的重癥百日咳患兒36例，年齡8歲以下，采用隨機數(shù)字表法分為改良組和常規(guī)組，每組18例。兩組患兒性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患兒的監(jiān)護人均知情本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合人民衛(wèi)生出版社出版《諸福堂實用兒科學(xué)（第8版）》[4]中重癥百日咳的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）3周內(nèi)接觸過百日咳患者，或者患兒所在地區(qū)有百日咳流行；（2）流行季節(jié)有陣發(fā)性痙攣性咳嗽；（3）咳嗽后伴嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)結(jié)膜下出血或舌系帶潰瘍；（4）新生兒或嬰幼兒原因不明的陣發(fā)性青紫或窒息；（5）持續(xù)咳嗽2周以上，能排出其他原因；（6）白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，淋巴細(xì)胞占 50% 以上。符合（1）、（6）聯(lián)合（2），以及（3）、（4）、（5）中任意 1 項者可確診。

表1 兩組患兒一般情況比較

表2 兩組患兒臨床療效指標(biāo)比較

1.1.3 排出標(biāo)準(zhǔn)[5]（1）合并嚴(yán)重肝、腎功能疾病；（2）呼吸道發(fā)育異常；（3）先天性心臟病；（4）遺傳代謝性疾病；（5）免疫系統(tǒng)疾病；（6）支氣管異物、結(jié)核感染、胃食管反流等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒均采用相同的綜合治療方法，包括吸氧、解痙平喘、止咳化痰、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，呼吸衰竭者給予機械通氣[6]。兩組患兒的霧化藥物均選擇布地奈德聯(lián)合特布他林。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 常規(guī)組 給予普通氣道護理，只給予超聲霧化吸入，每天2～3次，定時拍背吸痰，應(yīng)用常規(guī)解痙平喘藥物。綜合護理措施包括特別注意痙咳的護理，協(xié)助患兒取側(cè)臥位或坐位，給予拍背、腹部按摩以減輕腹肌緊張，避免造成患兒腹痛，出現(xiàn)嘔吐時盡量側(cè)臥位，及時清理口腔和咽喉部嘔吐物，避免誤吸，同時，加強環(huán)境、心理、飲食、口腔等護理[7]。

1.2.2.2 改良組 在普通氣道護理基礎(chǔ)上先給予氧氣霧化吸入2次，隨后序貫給予超聲霧化，每天2～3次，以及加強濕化、主動聽診后拍背、振動排痰、按需吸痰等特殊氣道管理方案，具體內(nèi)容：采用序貫霧化方式，有利于藥物快速分布至終末細(xì)支氣管，藥物選擇布地奈德聯(lián)合特布他林，初始治療時采用氧氣霧化，每2小時1次，每次半小時，連續(xù)2次，之后每天2～3次超聲霧化吸入，連續(xù)1周，霧化吸入過程中密切觀察患兒面色、呼吸及心率情況，對耐受性較差的患兒適當(dāng)減少霧化吸入時間及劑量，霧化吸入后主動聽診，對呼吸音較低的肺野加強拍背，必要時應(yīng)用振動排痰儀，體位引流，按需吸痰，每次備2根吸痰管，口、鼻腔分開，動作盡量輕柔快速，減少對呼吸道刺激，避免時間過久加重嗆咳或引起低氧血癥[8]。

1.2.3 構(gòu)成指標(biāo) 比較兩組患兒氧合指數(shù)、小兒危重病評分、痙咳時間、抗生素使用時間、住重癥監(jiān)護病房（ICU）時間、機械通氣率等臨床療效指標(biāo)。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]根據(jù)咳嗽、肺部啰音等癥狀、體征及肺部影像學(xué)等檢查判定臨床療效：（1）痊愈為癥狀、體征消失，影像學(xué)示病灶消失；（2）顯效為臨床癥狀、體征明顯緩解，影像學(xué)示病灶明顯吸收；（3）有效為臨床癥狀、體征有所緩解，影像學(xué)示病灶有所吸收；（4）無效為臨床癥狀、體征緩解，影像學(xué)示病灶均無明顯變化。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/可評價病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床療效指標(biāo)比較 改良組患兒治療后氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)組，危重病評分大于常規(guī)組，痙咳時間、抗生素使用時間、住ICU時間均明顯短于常規(guī)組，機械通氣率明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組患兒療效比較 改良組患兒總有效率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒療效比較

3 討 論

雖然全球百日咳疫苗接種率不斷提升，但由于無細(xì)胞百日咳疫苗（APV）功效逐漸減弱，百日咳桿菌變異及對大環(huán)內(nèi)酯等抗生素耐藥率增高等因素，其發(fā)病率有增加趨勢[10]。

重癥百日咳指需入住兒童重癥醫(yī)學(xué)科治療的百日咳病例，多為小于8歲的嬰幼兒，持續(xù)的心動過速、嚴(yán)重的白細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞增多，早期出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭，常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不及時正確救治，病死率較高[11]。

由于百日咳桿菌侵入機體并在支氣管黏膜處大量增殖，釋放內(nèi)毒素造成支氣管黏膜炎癥，大量炎性滲出物產(chǎn)生、堆積，刺激氣道神經(jīng)末梢，引起痙咳嗽發(fā)作[12]。

百日咳典型病例分為卡他期（1～2周）、痙咳期（2～4周或更長）和恢復(fù)期（4～12周或更長）[13]。痙咳期因為存在痙攣性咳嗽、呼吸暫停或發(fā)紺可能導(dǎo)致呼吸驟停從而導(dǎo)致心搏驟停，嬰幼兒由于其氣道生理解剖特點，發(fā)育不完全，聲門及呼吸道較為狹窄，氣道支持組織彈性較差等因素，在氣道發(fā)生炎癥時黏膜易充血、水腫，痙咳時可導(dǎo)致聲門暫時關(guān)閉、黏液較多、阻塞呼吸道時均可導(dǎo)致患兒發(fā)生窒息[14]。故加強改良后的集束化氣道管理措施是保證呼吸道通暢、減輕痙咳的一項重要措施。

在綜合治療方面，首先必須按呼吸道傳染病給予單間隔離，注意保持空氣新鮮，環(huán)境安靜，早期應(yīng)用有效抗生素治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在加強營養(yǎng)同時防止嘔吐及誤吸，合理鎮(zhèn)靜，加強患兒及家屬的心理護理[15]。

重癥患兒應(yīng)短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[16]，常用布地奈德短時高頻霧化吸入治療，具有高效、局部、抗炎等優(yōu)點，能增加內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫活性細(xì)胞，減少炎癥介質(zhì)的釋放，使血管通透性增強，促進呼吸道纖毛功能的恢復(fù)，從而收縮血管，減輕氣道黏膜充血、水腫，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能[17]。特布他林為平喘藥物，可緩解支氣管痙攣及狹窄，二者合用具有協(xié)同作用[18]。

采用兩種霧化序貫方式的優(yōu)勢在于先利用氧氣霧化可通過高流量氧氣加壓使藥物形成微小顆粒進入氣道內(nèi)起效，緩解氣道痙攣，同時，又可吸氧，改善機體缺氧狀況，之后序貫超聲霧化讓藥物作用時間延長，可明顯減輕患兒呼吸道癥狀。

本研究中常規(guī)組根據(jù)百日咳診治標(biāo)準(zhǔn)進行普通氣道護理，改良組在普通氣道護理基礎(chǔ)上針對氣道管理進行實踐與創(chuàng)新，結(jié)果表明，改良組患兒治療后氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)組，危重病評分明顯大于常規(guī)組，痙咳時間、抗生素使用時間、住ICU時間均明顯短于常規(guī)組，機械通氣率明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明優(yōu)化集中實施有效的氣道管理措施，可有效促進氣道分泌物的排出，短期內(nèi)可改善患兒呼吸功能，降低機械通氣率，減少患兒痛苦，從而改善患者臨床預(yù)后。

總之，改良的加強集束化氣道管理措施可促進患兒康復(fù)，臨床效果顯著，值得進一步推廣應(yīng)用。但因本研究病例數(shù)較少，后期尚需要擴大病例數(shù)進一步證實其有效性。