“十三五”新醫改對地方醫學院校醫學生就業觀的影響及對策分析

胡鳳娟，康藝齡，曾祚萍，唐開秀（西南醫科大學：.臨床醫學院；2.黨委宣傳部，四川瀘州646000）

2009年4月6日中華人民共和國國務院辦公廳發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，新一輪醫療衛生體制改革（新醫改）正式開始實施。2015年李克強總理主持召開的國務院常務會議，推進深化醫改，討論通過了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》（國辦發〔2015〕14號），拉開了“十三五”新醫改序幕。隨著新醫改的不斷進展，相關政策法規的不斷出臺與推行，新醫改取得了顯著成就，我國醫療衛生現狀得到了極大改善，給廣大醫務工作者帶來了新的機遇與挑戰，也對醫學生就業產生了一定影響[1-2]。本研究通過調查在“十三五”新醫改相關政策推進情況下地方醫學院校醫學生的就業觀——以西南醫科大學為例，旨在為培養醫學生樹立正確就業觀提供對策及建議。

1 資料與方法

1.1 調查對象 2017年4—6月選取西南醫科大學2013、2014、2015、2016級5年制醫學本科生30個班1 000名醫學生作為調查對象。

1.2 方法 選取對7個專業（臨床醫學、中西醫臨床醫學、麻醉學、口腔醫學、影像學、預防醫學、臨床藥學）的本科醫學生，各年級分別采取整群隨機抽樣的方法，對30個班1 000名醫學生進行現場問卷調查或網絡問卷調查。問卷內容包括基本信息、醫學生對就業前景的認識和擇業觀、“十三五”新醫改政策對醫學生就業觀的影響、醫學生下基層及醫師多點執業意愿等。醫師多點執業指獲得執業醫師資格并經衛生行政部門注冊后受聘于2個及以上醫療機構按注冊執業類別和執業范圍從事醫療活動的行為[3-4]。共發放調查問卷1 000份，回收有效問卷982份，有效回收率為98.2%。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用描述性統計分析、χ2檢驗、秩和檢驗等。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 982名醫學生中2013級醫學生125名（12.7%），2014級醫學生 339名（34.5%），2015級醫學生 295名（30.0%），2016級醫學生 223名（22.7%）；專業：臨床醫學436名（44.4%），中西醫臨床醫學159名（16.2%），麻醉學 97名（9.9%），口腔醫學 88名（9.0%），影像學 101名（10.3%），預防醫學 54名（5.5%），臨床藥學47名（4.8%）。

2.2 醫學生就業觀現狀

2.2.1 對就業前景的認識和態度 大部分醫學生認為，本專業當前就業形勢不容樂觀。75.1%（737/982）的醫學生認為非常嚴峻，11.4%（112/982）的醫學生認為比較嚴峻，11.8%（116/982）的醫學生認為不嚴峻，1.7%（17/982）的醫學生表示并不了解。大學生就業困難的原因（多選）為就業期望過高[77.5%（761/982）]、供求不匹配[66.8%（656/982）]、就業單位擇人門檻高[64.4%（632/982）]、專業知識和臨床技能不扎實[63.8%（627/982）]、就業信息欠缺[48.9%（480/982）]等。在“十三五”新醫改政策不斷推行背景下，醫學生對未來的就業態度依次為迷茫（46.3%）、比較有信心（27.2%）、擔憂（17.1%）、充滿信心（5.9%）、其他（3.5%）。不同年級醫學生的就業前景認識和態度為“充滿信心”構成比與2016級比較，差異有統計學意義（χ2=6.421，P=0.011）。隨著年級的升高，表示“充滿信心”和“比較有信心”的人數呈下降趨勢，而表示“迷茫”和“擔憂”的人數呈上升趨勢。年級越高，醫學生對未來就業越沒有信心。見表1。

表1 不同年級醫學生對就業前景認識和態度比較[n（%）]

2.2.2 就業意向及其影響因素 982名醫學生中僅3.4%的醫學生將自己定位在基層醫療機構，17.1%的醫學生將自己定位在縣級醫院，55.2%的醫學生將自己定位在三級醫院。工作環境（81.4%）、薪酬高低（80.7%）、工作穩定性（70.7%）在醫學生擇業影響因素中占主導地位，與此同時，父母的期望（57.6%）也對其擇業具有較大影響。對當初選擇醫學專業的原因，父母意愿（57.5%）、救死扶傷（53.1%）、興趣愛好（49.3%）是主要的原因，醫生收入高（43.5%）、有利于親友就醫（39.8%）也占一定比例。見表2。

表2 醫學生就業意向及其影響因素（n=982）

2.2.3 職業生涯規劃 對未來的職業規劃，12.7%的醫學生有想法、有具體設計，72.8%的醫學生有想法、無具體設計，14.5%的醫學生沒有計劃。顯示大部分醫學生都只是有大概的規劃，并沒有具體的計劃和努力的方向。隨著當前本科醫學生就業越來越難，醫學生時代應早做規劃，并逐步實施，多關注學校的就業指導和各單位招聘信息。然而86.0%（845/982）的醫學生不了解本校開展的就業指導，11.7%（115/982）的醫學生選擇“了解但不太滿意”，僅 2.2%（22/982）的醫學生選擇“滿意”。不同年級醫學生對職業生涯的規劃占比比較，差異有統計學意義（χ2=9.673，P=0.002），隨著年級的升高，有想法、無具體設計醫學生的比例越來越大。見表3。

表3 不同年醫學生級對職業生涯規劃的差異分析[n（%）]

2.2.4 多點執業意愿 對進入臨床工作后是否愿意多點執業，81.1%（796/982）的醫學生表示愿意，僅18.9%（186/982）的醫學生表示不愿意。愿意多點執業的主要原因依次為增加收入，積累診療經驗、提高診療水平，服務基層群眾，提高個人知名度。見圖1。不愿意多點執業的主要原因依次為工作壓力大、時間長、沒有時間多點職業，不感興趣，缺少醫師多點執業配套制度，怕承擔更多醫療風險，見圖2。

圖1 愿意多點執業的原因

圖2 不愿意多點執業的原因

2.2.5 對新型人才培養政策的態度 西南醫科大學作為我國西南地區的一所地方醫學院校，分別于2014年、2015年、2016年成為全國第1批住院醫師規范化培訓基地、四川省專科醫師規范化培訓基地、國家臨床執業醫師資格分階段考試試點院校。“5+3+X”和執醫雙考同時在本校試點，41.2%（405/982）的醫學生表示不支持，增大了就業難度，39.9%（392/982）的醫學生表示支持，有利于培養優秀人才，13.7%（135/982）的醫學生表示不了解新政策，5.1%（50/982）的醫學生覺得與自己無關。對以上2個人才培養政策、醫學生所做的準備：43.7%（429/982）的醫學生表示知道這2個政策，但沒有任何準備；27.5%（270/982）的醫學生了解相關政策實施進展，并認真學習，夯實基礎；23.7%（233/982）的醫學生不知道這2個政策，暫時沒有任何準備；5.1%（50/982）的醫學生選擇放棄從醫，準備畢業后轉行。

2.2.6 本科畢業后選擇的變化 選擇畢業后“從醫就業”者僅占27.4%，相比“5+3+X”和“執醫雙考”政策出臺前減少了17.7%，選擇畢業后“考研”者卻增加了13.4%。政策出臺前選擇畢業后“從醫就業”和“考研”比例與政策出臺后比較，差異均有統計學意義（χ2=7.695，P＜0.05）。見表 4。

表4 “5+3+X”和執醫雙考政策出臺前后畢業選擇比較[n（%）]

2.2.7 基層就業意愿 《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》（國辦發[2015]14號）提出，建立并完善分級診療模式，逐步實現基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動[5]。基層醫療機構不僅要首診大部分慢性病患者，同時，還要接受上級醫院轉診下來的康復期患者。使基層就診人數較前明顯增多，基層工作人員將更為緊缺。面對此情況，50.9%（500/982）的醫學生愿意去基層就業，49.1%（482/982）的醫學生不愿意去基層就業。制約醫學生去基層就業的因素（多選）主要有基層就業發展前景[80.4%（790/982）]、基層工作待遇[76.5%（751/982）]、基層醫療及科研水平[66.0%（648/982）]，這些均對其自身發展具有一定的阻礙。為促進醫學生基層就業，政府出臺了一系列鼓勵醫務工作者下基層的優惠政策，其中包括基層服務期滿報考研究生或事業單位可加分、優先錄取，可提前轉正，免考專業技術職務外語考試等。而69.9%（686/982）的醫學生對其并不了解，26.7%（262/982）的醫學生僅部分了解，只有3.5%（34/982）的醫學生真正了解。在了解相關政策的前提下，仍只有50.1%（492/982）的醫學生表示上述優惠政策增加了其下基層的意愿。

3 討 論

3.1 醫學生方面

3.1.1 提高醫學畢業生的就業勝任力 就業勝任力是專業知識、工作能力、工作態度、自我形象、價值觀的結合體，綜合體現了大學生的綜合素質和實力［6］。隨著經濟、社會的發展，人民物質生活水平不斷提高，人均預期壽命也從2010年的74.80歲提高到2015年的76.34歲，預計2030年，我國人均預期壽命將達到79.04歲[7]。人們對醫療水平的要求越來越高，對新型醫療人才的需求也越來越大。與此同時，用人單位的要求也不斷提高。絕大多數醫學生認為當前就業形勢嚴峻，且高年級醫學生對未來就業的態度越沒有信心。63.8%的醫學生認為專業知識和臨床技能不扎實是就業困難的原因之一。因此，醫學生在校期間應努力夯實基礎知識，實習期間認真學習臨床技能，不斷提高自身綜合素質，全面提高自身就業勝任力，達到臨床操作技能過硬、自身修養文明、敬業精神較強，以尋求最大限度地發揮才干，實現最大限度的就業。

3.1.2 樹立正確的就業觀和價值觀 本次調查結果顯示，地方醫學院校培養的本科醫學生大多將自己定位于三級醫院，愿意去基層醫療機構就業的本科醫學生非常少。同時，畢業后選擇考研者占很大比例，“十三五”新醫改政策出臺后，考研比例更有增加的現象。此外，醫學生由于欠缺對相關政策及我國醫療衛生現狀的了解，絕大部分醫學生對自己定位不明確，就業期望值高，缺乏個人職業規劃，盲目跟隨“考研潮”，進而導致“就業市場供求不匹配”“熱門專業擠破頭，冷門專業無人理”“三甲醫院人滿為患，基層醫院無人坐診”等現象[8]。新醫改政策作為各地區政府醫療衛生事業發展的風向標，不僅關系到醫改及其發展，也關系到醫學生畢業后的就業與發展。醫學生應及時、深入地了解最新的醫改相關政策，樹立正確的就業觀和價值觀，結合社會需要及自身實際條件，對自身理想就業層次合理定位，勇于彌補基層人才缺口，到縣級、鄉鎮等基層醫療機構體現更高的價值。這樣不僅能從根本上解決“就業難”的問題，更能實現個人理想與人生價值的完美結合。

3.2 醫學院校方面

3.2.1 加強新型人才培養，與醫療衛生現狀對口 中華人民共和國國家衛生健康委員會（原衛生和計劃生育委員會）2017年1月4日發布的《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》中明確指出，“十三五”期間我國衛生計生人才發展的總體目標是“提高人才素質、優化人才結構、創新人才政策，健全體制機制，衛生計生人才數量、素質、結構、分布適應經濟社會發展和人民群眾健康需求。加強全科、兒科、精神科、臨床心理、產科、生物安全、病理、麻醉、康復、急救、重癥醫學、傳染病、老年醫學、遺傳咨詢等各類急需緊缺專業人才隊伍建設，有針對性地提高服務能力。”[9]地方醫學院校應明確自身定位，根據國家出臺的相關政策及當下就業形勢，合理調整專業設置及人數，制定適宜的人才培養計劃，培養更多符合社會需要的人才。就本科階段而言，醫學生培養應著重注意全科醫學的學習，升華自身修養，提高自我認識，以塑造一個全面發展的人才結構，去適應當下社會的極速發展，適應國家新醫改政策，為醫學生謀一條長遠的發展之路[10]。

3.2.2 加強就業指導，幫助醫學生樹立正確就業觀 本次調查結果顯示，學校就業指導普及率較低，86.0%的醫學生不了解本校開展的就業指導，11.7%的醫學生選擇“了解但不太滿意”，僅2.2%的醫學生選擇“滿意”。作為醫學人才的培養之地，各醫學院校不僅應做好教學工作，還需加強對醫學生的就業指導，增強其專業認同感，積極和正確引導醫學生樹立正確人生觀、價值觀和就業觀，廣泛宣傳國家政府部門有關的就業政策和規定，分析就業形勢，幫助醫學畢業生準確定位，幫助醫學生樹立“先就業、再擇業”的就業觀。首先可結合新醫改政策，搭建醫學生綜合素質能力培養的平臺，構建科學、合理的就業指導課程體系，暢通信息渠道，加強新醫改和就業政策的宣傳，消除醫學生對基層醫療機構的偏見[11]。此外，還可通過加強學校與就業單位的聯系，追蹤歷屆醫學畢業生的就業信息，以利于開展在校醫學生的就業指導工作和向就業單位推薦醫學畢業生。

3.3 基層醫院方面 基層醫院應加強自身建設，引進優秀人才。本次調查以“十三五”新醫改為背景，結果顯示，基層的就業發展前景和工作待遇仍是制約醫學生下基層的主要因素。相關研究表明，基層衛生人力綜合工作滿意度不高，機構、省份間差異明顯，且現有基層人力政策往往遇到部門協調、政策保障不足的問題[12]。隨著新醫改的深入，政府對基層醫療機構的投入和扶持力度將逐漸增大，基層醫療機構應緊緊抓住新醫改的發展機遇[13]，做好以下方面的工作：（1）努力改善自身環境，提高醫療設備配置，優化薪酬制度，協調好各部門工作；加強自身管理，提高自身的綜合實力，以吸引廣大醫學本科畢業生。（2）主動與各地方醫學院校聯系，積極推薦并招聘醫學本科畢業生，以吸引更多的優秀人才。（3）正視自身衛生人力資源短缺的問題，將國家相關政策與醫院自身特點相結合，提出合適的解決方案并落地實施，從而吸引優秀衛生人才到農村、城市社區和中西部地區服務，真正做到醫療人才“下得去、留得住、能發展”[14]。

3.4 政府部門方面

3.4.1 加大財政投入，優化財政醫療衛生預算 2016年國家財政醫療衛生支出13 154億元人民幣，占當年公共財政支出的7.0%。雖然自新醫改實施以來，我國財政對醫療衛生的投入一直保持兩位數增長，但依舊未徹底解決“看病難、看病貴”的問題。為使公立醫院保持其公益性，同時，優化醫療資源的地區分布，促進基層醫療機構發展，加強醫療衛生人才培養，提高整體醫療水平，共建“健康中國”，政府應繼續優化財政醫療衛生預算安排，統籌考慮預算的持續性和充足度，解決因預算不足帶來的投入績效不理想的問題。同時，政府部門還應加強財政預算資金的績效管理，以績效為導向，立足全民健康的目標，從保障基本衛生服務公平性和可及性的角度，對醫療衛生籌資進行系統的績效評價，建立有效的考評制度，各級政府部門及醫療機構應共同協調，以提升醫療衛生籌資的投入績效。此外，還應建立追蹤問責機制。對籌資到位情況、資金使用績效等實行獎懲掛鉤，追蹤問責，并以此作為核定政府補助的依據，以調動醫療衛生機構提高服務效率和資金使用效率的積極性[15]。

3.4.2 繼續健全并完善相關政策法規 新醫改自2009年推進至今，國家、地方政府一直在摸索中不斷前進，努力探索符合我國國情的醫藥衛生體制。在此進程中出臺了一系列針對我國醫療衛生現狀的政策法規，涉及醫療衛生領域中醫療、醫藥、醫保、醫教等各個方面。對已建立的政策法規，應逐步全面推行，同時，做好監督管理，考核政策施行進展情況，并對不按政策法規改革的機構予以一定懲罰，以推動全面深化醫改的進程；對正在試點中的政策，應做好統計調查，及時收集各試點的反饋信息，分析現存問題，尋求最優解決方案，以促進相關政策的建立健全；對一些政策法規還未涉及的方面，可借鑒國外的一些醫療衛生行業管理經驗，再結合我國實情，探索合適的解決方案。此外，政策的宣傳也是需要重視的一個方面。本次調查結果顯示，醫學生對新醫改相關政策了解甚少。一方面反映了醫學生不太關注該方面的信息；另一方面也反映了政策宣傳不到位。故在建立健全相關政策法規的同時，有關部門還應做好政策的宣傳工作，以利于最大限度地發揮政策法規的作用。“十三五”新醫改只是我國新醫改進程中的一個階段，而我國在促進醫改、共建“健康中國”的道路上還有很長的路要走。