我國抗返流引流袋對導尿管相關性尿路感染預防效果的meta分析

嚴小燕 王雪芬(通訊作者)

（1長江大學醫學院 武漢大學人民醫院神經內科 湖北 武漢 430200）

（2武漢大學人民醫院護理部 湖北 武漢 430000）

導尿管相關性尿路感染（catheter associated urinary tract infections,CAUTI）是最常見的院內感染之一。國外報道，泌尿道感染（urinary tract infections,UTI）約占所有院內獲得性感染的40%，而其中80%與使用導尿管有關；在普通病房中，CAUTI的發生率為3%～7%,而在重癥監護室中，CAUTI的發生率則高達2.4%～17.6%[1]，且ICU是醫院感染的高發和感染控制的重點科室[2]。留置導尿是ICU最常用的基本操作，由此引起的導尿管相關性尿路感染也是最常見的醫院獲得性感染之一[3-5]。而國內研究也表明UTI占醫院感染的67%，而這其中有近70%的UTI是由于留置導尿管引起的；普通病房中平均每1000床位日發生CAUTI 26.4例，在特殊科室如ICU發生率可高達30例[6]發生CAUTI后，患者平均住院時間延長6d,額外費用增加了1000～4500美元[7]。降低留置尿管患者CAUTI的發生率是目前臨床亟待解決的問題。

目前臨床上留置尿管患者所使用的的集尿袋品種繁多，從功能上主要分為抗返流引流袋和普通引流袋，每個醫院的集尿袋更換方法也有差異，因此在使用何種引流袋以及采用何種更換頻率來降低CAUTI的發生上差異較大，評價尿路感染預防的有效性指標選擇也值得探討。本文旨在評價在我國抗返流引流袋對降低留置尿管患者CAUTI發生率的效果。

1.資料與方法

1.1 檢索策略

本文檢索了中文公開發表的隨機對照試驗。以英文關鍵詞“catheter、urinary tract infection、anti-reflux drainage”計算機及檢索Cochrane圖書館（2017年第11期）、Joanna Briggs(JBI)循證衛生保健國際合作中心圖書館（Jonaan Briggs Institute Library）。以“導尿管、尿路感染、抗返流引流袋、meta分析”為中文關鍵詞計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（1978—2017）、萬方（1998—2017）、CNKI（1994—2017）、維普（1989—2017）。

文獻檢索包括四個步驟：①檢索Cochrane圖書館和JBI圖書館相關的meta分析/系統評價；②在萬方、維普、中文期刊全文數據庫和中國生物醫學文獻數據庫中檢索相關的原始論文，并對所獲文獻文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞；③運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數據庫檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻后附參考文獻進行進一步檢索。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 研究設計 所有針對使用抗返流引流袋的留置導尿患者CAUTI發生率的隨機對照試驗（RCT）。

1.2.2 納入對象類型 研究對象為年滿18周歲以上、需要留置導尿的住院患者，試驗組為使用抗返流引流袋患者，對照組為使用普通引流袋患者。排除短期留置尿管（＜7d）的患者，或研究對象中入院前已有泌尿系統感染疾病的患者。

1.2.3 干預措施 試驗組留置尿管患者給予康樂保有限公司生產的康維抗返流引流袋，一周更換一次引流袋，對照組給予一次性普通引流袋，每天更換一次引流袋；尿培養培養基采用羊血平板培養基。

1.3 結局指標

主要結局指標包括采集留置尿管后一周內、一周后尿液菌尿陽性率。

1.4 文獻質量評價

所有研究質量的評價均有2位經過JBI循證衛生保健國際合作中心培訓的核心研究院完成，首先每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention[14]質量評價標準對每篇RCT的質量進行獨立評價，評價項目及偏倚類型：①隨機順序的產生；②對隨機方案的分配隱藏（實施偏倚）；③對研究對象及干預實施者采取盲法（檢出/測量偏倚）；④對結果測評者采取盲法（失訪偏倚）；⑤結局指標數據的完整性（失訪情況）報告偏倚；⑥選擇性報告研究結果的可能性其他偏倚；⑦其他方面的偏倚來源。評價結果包括：偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚。完全滿足以上6條標準，發生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質量標準，其中一條或一條以上發生偏倚的可能性為中度為B級；其中一條或一條以上完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級。

獨立評價文獻質量后，2人根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，如有意見分歧則由第三方評價員參與文獻質量評價，達成共識后形成納入還是剔除該文獻的決定。

1.5 資料提取

對所納入文獻閱讀全文后進行資料提取，內容包括：樣本的選入標準和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究對象的基本資料，研究的場所，持續時間，干預的內容、頻率、病例流失率和流失原因，依從性，結局指標中二分類變量指標的百分比等。

1.6 資料分析

采用RevMan5.3軟件對資料進行Meta分析。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50%可認為多個同類研究具有同質性，可選用該固定效應模型進行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有異質性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。如P＜0.1且無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。

2.結果

2.1 納入研究的一般情況

初檢出相關文獻2130篇，均為中文。剔除重復發表和交叉的文獻及明顯不符合納入標準的文獻1943篇，經閱讀問題和摘要，再排除隊列設計、病例對照設計、描述性研究共53篇后，納入134篇臨床對照研究，通過查找全文、閱讀、質量評價，排除其中的非隨機對照試驗的128篇文獻后，最終納入6篇RCT[8-13]，納入RCT的一般情況詳見表1。

2.2 方法學質量評價

根據Cochrane RevMan’s Handbook[14]質量評價標準對RCT進行質量評價并分級。納入的6篇RCT方法學質量均為中等，具體評價指標和結果見表2。

2.3 內容和方法

納入的6篇RCT均詳細描述了使用抗返流引流袋和普通引流袋的更換周期，采集尿培養及尿常規標本的方法、時間、場所。

6篇RCT在分組時主要有兩種：①實驗組（抗返流引流袋組）每七天更換一次，對照組（普通引流袋組）每日更換一次；②在原有的試驗組（A組）和對照組（B）基礎上增加了一組使用普通引流袋的對照組（C組），更換引流袋頻率為每周更換一次。

5篇RCT[8-10,12,13]報道了實驗組在留置導尿后的第一周、第二周所檢測的尿標本中菌尿陽性率均低于對照組；1篇RCT[11]報道了在留置導尿后的第一周、第二周所檢測的尿培養標本中，A組菌尿陽性率分別低于B組和C組。

6篇RCT的研究場所均選擇在醫院，且選擇需長期留置導尿的患者。

2.4 引流袋使用時機與對象的選擇

3篇RCT[8,10,11]選擇了術后留置導尿，且留置時間超過2周；1篇RCT[9]研究了危重癥患者留置導尿；持續時間2周以上；2篇RCT[9,12]選擇的是普通住院患者需要留置導尿2周以上的人群。

2.5 對使用抗返流應留袋的效果評價

2.5.1 6篇研究評價了使用抗返流引流袋對CAUTI的影響。各研究間沒有異質性，也沒有臨床異質性，因此采用固定效應模型進行Meta分析。

2.5.1.1 4篇研究報道了在使用抗返流引流袋后的一周患者尿培養菌尿陽性率，Meta分析結果顯示，1周時使用抗返流引流袋組的患者尿培養菌尿陽性率明顯低于對照組[RR=0.23，95%CI(0.10，0.53)，P＜0.001]（見圖1）；2周時使用抗返流引流袋組的患者尿培養菌尿陽性率低于對照組[RR=0.28，95%CI(0.14，0.55)，P＜0.001]（見圖2）

2.5.1.2 2篇研究由于在實驗分組方法以及結局指標的測量時間上與其他研究存在較大變異，故未進行Meta分析。但2篇研究結果均報道了使用抗返流引流袋后發生的菌尿陽性率均明顯低于對照組。

3.討論

3.1 納入研究的方法學質量

本次納入的6項RCT中，由于引流袋的使用很難做到病人、干預者的盲法，故只包括評價者單盲。6篇研究均未對退出和失訪做出報道，因此沒有報道意向性分析。所有研究均比較了患者年齡、性別、留置尿管時間以及采集尿標本方法等基線資料，結果均顯示試驗組和對照組的基線可比（P＞0.05）。

納入研究方法學質量均為中等，評定方法及結局指標均相同，變異較小，因此使用Meta分析。

3.2 采集尿標本的方法

6篇研究均詳細描述了使用引流袋后采集尿標本的步驟、方法、時間、量等資料，通過專業人員按照一定的無菌原則進行采集尿標本。本系統評價結果表明，在使用不同引流袋后的第1周、第2周尿標本中菌尿陽性率檢測結果為試驗組低于對照組，使用抗返流引流袋能有效降低CAUTI的發生率。

3.3 結局指標的選擇

6篇研究均選擇采用菌尿陽性率作為是否發生CAUTI的評價指標，同質性較好適合做meta分析。

3.4 納入研究本身和本系統評價的局限性以及對未來研究的啟示

國內有關預防CAUTI發生的文獻主要以留置尿管期間無菌技術操作、留置時間選擇以及會陰護理液選擇為主，引流袋的使用對預防CAUTI的文獻較少，且檢索出的文獻質量均不高，在抗返流引流袋的材質上以及尿培養的培養基選擇上也有多種，存在一定的臨床異質性。6篇RCT研究均采用了菌尿陽性率這一指標來評價是否發生了CAUTI，而UTI的診斷標準為尿液菌落計數≥105cuf/ml，并伴有以下任一癥狀：無其他原因的發熱（超過38℃）、尿頻、尿急、尿痛或恥骨上壓痛，因此在結局指標的選擇上6篇研究均略顯單一。

同時，由于只檢索了公開發表的中文文獻，可能存在文獻收錄不全。由于納入研究的數量不足10篇，故未做漏斗圖。

在我國，使用抗返流引流袋在降低CAUTI發生率上的效果已得到初步肯定，但對于集尿袋的更換，對短期留置導尿的患者，除非臨床需要，否則不建議常規更換引流袋[15]，而我國教科書上的推薦做法是每天更換一次集尿袋[16]，因此如何確定更換引流袋的時間間隔需要開展更多的本土化研究加以證實。建議今后的研究進一步開展針對CAUTI的相關危險因素的分析，包括患者疾病狀態、尿管功能及材質選擇、引流袋更換、尿道護理措施等，明確留置尿管患者的護理方案，規范護理標準，提高患者留置尿管期間的舒適感。

表1 納入RCT一般情況

表2 納入研究的質量評價

圖1 抗返流引流袋和普通引流袋使用1周時的菌尿陽性率

圖2 抗返流引流袋和普通引流袋使用2周時的菌尿陽性率