門診處方點評與用藥合理性分析

朱先林 高頔

（江蘇大學職工醫院藥劑科 江蘇 鎮江 212013）

處方點評是依據國家法律法規及相關的技術規范等對臨床中醫生所開具處方的規范性以及藥物的臨床使用適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）等進行評價。臨床藥物治療中，處方的合理性直接與療效和患者的生命安全密切相關，合理用藥是根據醫學、藥學等專業知識使用藥物，可提高處方合格率，保障醫療安全，保證臨床用藥的安全性、有效性及經濟性，并減少藥物的不良反應，綜合提高用藥水平。為提高處方質量，發現存在或潛在的用藥問題，促進合理用藥在門診處方調配過程中對門診處方進行抽查點評，本文對我院2000張門診處方進行合理用藥等指標的分析及評價，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2016年11月—2017年3月，每月在我院門診處方中隨機抽取兩周的處方，再與每周中任意兩天中隨機抽取100張/天，共2000張門診處方。

1.2 方法

對抽取的處方按照《醫院處方點評管理規范(試行)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（2017）、相關疾病診療指南、藥物治療指南等對處方進行審核，審核內容為：藥品品種數、抗菌藥物處方數、注射劑的處方數、國家基本藥物使用情況、處方金額等，并分析各項指標。根據藥品說明書、《新編藥物學》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[1，2]，將不合理處方篩選出并進行分類統計，以指導醫生合理用藥。

2.結果

2.1 基本點評指標

將所選處方按照月份進行統計分析，詳見表1。由表可見，通過對處方點評及有效干預措施后[3]，處方規范和合理用藥整體得到了提高。

表1 門診處方基本指標比較

2.2 不合理處方

本次選取的2000份處方中共計107（5.35%）張不合理處方，具體詳見表2。

表2 不合理處方分類及構成比

2.3 不合理處方用藥分析

2.3.1 不規范處方

54張不規范處方由以下原因構成：（1）診斷用語不全或不規范，如“急支炎”。（2）修改處方但未簽名或未標明修改日期，并未寫明修改原因，如對藥品的用法用量及修改時應寫明原因并由修改人簽字確認。（3）藥品規格及數量等書寫不規范或不清楚。（4）處方未經藥師審核或簽名，如藥師調配發藥后未簽名或蓋章。（5）普通處方超7日量、急診處方超3日量為“大處方”，本次調查中有4張，“大處方”會增加患者經濟負擔，且造成醫藥資源的浪費。（6）抗菌藥物未按規定開具，如越級使用抗菌藥物。

2.3.2 用藥不適宜處方

診斷與藥品適應癥不適宜：如某女患者臨床診斷為“慢性腎盂腎炎”，開具處方仙靈骨葆膠囊，而仙靈骨葆膠囊的適應癥是滋補肝腎，活血通絡，強筋壯骨，用于肝腎不足，瘀血阻絡所致骨質疏松癥，癥見腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力。

聯合用藥不合理：臨床上老年患者多并存慢性病，需長期用藥、聯合用藥。本次調查中發現，某男患者，69歲，診斷為高血壓，所開藥品為纈沙坦80mg，1次/d，氯化鉀緩釋片0.5g，3次/d。而纈沙坦為血管緊張素2受體阻滯藥，其與補鉀藥品何用可引起血鉀增高[4]，心律不齊或心動停止等，必須同時給予患者排鉀利尿劑才可聯合使用。

無指征使用抗菌藥物：如患者男，47歲，臨床診斷為腰痛、神經痛,開具處方使用左氧氟沙星注射液，患者無任何感染指征。又如患者女，51歲，臨床診斷為功能性便秘，開具處方頭孢他啶針，根據患者口述，無任何感染指征[5]。頭孢他啶針臨床上主要用于敗血癥、菌血癥、肺炎等單純的或由兩種以上敏感菌引起的混合感染。

重復給藥：如患者男，49歲，臨床診斷為急性腹瀉，處方同時開具地衣芽胞桿菌活菌制劑、酪酸菌片、雙歧桿菌活菌膠囊，三種藥物均為微生態制劑，屬于重復給藥。

2.3.3 超常處方

超說明書用藥：如患者女，62歲，臨床診斷為外周血管硬化癥（跛行），處方開具多巴絲肼片(美多芭)，此藥說明書適應癥為未提及可用于外周血管硬化癥（跛行）的治療，故屬于超適應癥給藥。又如患者女，32歲，臨床診斷為繼發性不育，開具處方阿司匹林片，阿司匹林臨床用于預防心肌梗死、心房顫動或其他手術后的血栓形成，治療不穩定型心絞痛。如患者個體化確需超說明書用藥時，請嚴格按照我院超說明書用藥管理規定與程序執行[6]。

配伍禁忌、用藥禁忌：如患者女，44歲，臨床診斷為感冒，處方開具5%GS250ml+葡萄糖酸鈣注射液+維生素c注射液，葡萄糖酸鈣與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽等存在配伍禁忌；維生素c注射液中含有碳酸氫鈉輔料可以與葡萄糖酸鈣注射液中輔料氫氧化鈣發生反應，生成碳酸鈣沉淀[7]。

3.討論

處方是臨床醫療活動中醫師交代患者用藥的重要依據，有法律性[8]。處方點評可使每張處方用藥種數及次均處方金額均有下降，尤其是抗菌藥物的使用，但注射劑的使用還需要進一步的規范。貫徹及遵守處方點評制度是藥師日常工作中的義務及責任，而在處方點評中需要關注重點藥物的合理應用如心血管系統、神經系統藥物，使合理用藥質量得到持續改進[9]。

本次調查隊我院的處方合理性進行分析總結，依據是《處方管理辦法》和《處方點評管理辦法》，將結果反饋與相應醫生后其處方質量得到了明顯改善，同時我院處方的總體水平也得到提高，不合理用藥比明顯下降[10]。而有些存在問題的處方跟藥師審核疏漏有關，故藥師的專業知識會進一步提高不合理處方的發現率[11]。

綜上所述，門診藥房用藥處方的合理化分析及對策會使藥學服務專業化、科學化，處方調配時嚴格執行“四查十對”制度，以加強用藥適宜性審查、提高藥學服務質量及保障患者用藥安全為目標，從根本上減少醫患糾紛，提高患者的滿意度。