肺結(jié)核并咯血50例臨床體會

繆春榮

（遼寧省鞍山市結(jié)核防治所防治二科，遼寧 鞍山 114001）

咯血是肺結(jié)核常見急癥之一，發(fā)生率占20%～90%，占肺結(jié)核死因的1/3[1]。近年來肺結(jié)核發(fā)病率有所上升，咯血患者增多，咯血使患者及家屬緊張、恐懼，而這種情緒又加重病情，若發(fā)現(xiàn)、治療及時恰當(dāng)，大大減少大咯血窒息死亡的發(fā)生?，F(xiàn)將我院2000年～2010年收治的50例肺結(jié)核并咯血患者，分析窒息急救治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究我院2000年～2010年收治的50例肺結(jié)核并咯血患者，其中男48例，女2例；年齡22～72歲，平均年齡47歲；肺結(jié)核病史1～11年；均行痰涂片、胸片、結(jié)核菌素試驗等相關(guān)檢查；臨床診斷明確。胸片顯示雙肺上中野病變40例，并空洞16例；治愈后病灶鈣化1例；播散與繼發(fā)感染9例。窒息2例，死亡1例。并支氣管內(nèi)膜結(jié)核1例，并肺不張1例，并心力衰竭1例?；颊咧幸荒晁募揪邪l(fā)病，其中以秋、春多發(fā)。

1.2 分類及方法：①痰中帶血、血染痰或反復(fù)少量咯血的4例；痰中帶血絲或點狀血塊或痰被染成紅色，以痰為主，1次或24 h內(nèi)咯血量在100 mL內(nèi)。②中等量咯血的38例；1次咯血量在100 mL以上，或24 h內(nèi)在300 mL內(nèi)。③大咯血的8例；來勢洶猛，1次咯血量200 mL以上，或24 h總量600 mL以上。

1.3 治療

1.3.1 病因治療：積極采用合理化抗結(jié)核治療方案。

1.3.2 對癥治療：①一般處理：鼓勵患者，消除緊張恐懼情緒。若中量以上咯血的患者絕對臥床，患側(cè)臥位，病灶不明可平臥。給予鎮(zhèn)靜止咳。飲食溫涼、清淡。大咯血的患者保持靜脈通道監(jiān)測生命體征，反復(fù)大咯血的患者給予新鮮血液輸血。②止血藥：止血芳酸（PAMBA）0.1～0.2 g+25% GS 40 mL緩慢靜注，或0.2～0.4+5% GS 500 mL靜滴。垂體后葉素10～20 U+5% GS緩慢靜滴，或5～10 U+25%GS 40 mL靜注持續(xù)10～15 min，繼續(xù)10 U+5% GS 500 mL靜點，必要時6 h后重復(fù)1次。安絡(luò)血10～20 mg日2～3次肌內(nèi)注射。立止血1～2 U靜注或肌內(nèi)注射1～2次/天，靜注后5～10 min起效，作用可持續(xù)24 h，肌內(nèi)注射后20～30 min起效，作用可持續(xù)48～72 h，酚妥拉明5～10 mg靜脈滴注或10～20 mg+5% GS 500 mL靜脈滴注，5～8 mL/min，1次/天，使用中觀察血壓變化。普魯卡因300～500 mg+5% GS 500 mL 日2次靜脈滴注起效后減量。一般應(yīng)用1～3種作用機制不同的止血藥聯(lián)合應(yīng)用，避免藥物過多過量應(yīng)用，防止高凝或血栓狀態(tài)。③抗生素合理適當(dāng)選擇：急救大咯血窒息可導(dǎo)致患者迅速死亡，是最嚴重的并發(fā)癥，先兆為胸悶、憋氣、冷汗、喉頭咕嚕咕嚕響，有大口血涌出，隨即煩躁、發(fā)紺、呼吸窘迫、昏迷[2]?？焖俚膶⒒颊唠p足保持倒立狀況的順沿床邊倚靠，同時進行叩背來幫助患者更好的將積血與血塊更好的排出，可以通過開口器將牙關(guān)開啟后在手深入咽喉區(qū)域?qū)⒀獕K摳出，或者快速的將吸引器將積血吸出清除，有效的將窒息消除后進行加壓吸氧，同時可以配合使用呼吸興奮劑，堅持一段時間讓患者處于頭低足高的體位。對于失血性休克的及時補液、輸血，糾正電解質(zhì)紊亂。

1.4 評估觀察：患者治療后的療效判斷分為顯效、有效與無效。顯效：治療后2 h內(nèi)咯血消除，1周內(nèi)沒有咯血復(fù)發(fā)，咯血有關(guān)癥狀基本全部消除。有效：治療后2 h內(nèi)咯血得到控制，偶爾會存在痰中有血的情況，咯血有關(guān)的主要疾病癥狀基本性消除。無效：治療救治后2 h內(nèi)咯血量與癥狀沒有明顯改善，甚至嚴重化。救治有效率=顯效率+有效率[3]。

2 結(jié) 果

在治療療效上，顯效28例，有效20例，無效1例，死亡1例。見表1。

表1 50例患者救治后的療效情況

3 討 論

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的咯血可以發(fā)生在病變進展中、病變吸收好轉(zhuǎn)期（肺毛細血管滲透性增高，變態(tài)反應(yīng)使病灶中心干酪樣壞死、侵蝕血管，空洞內(nèi)血管破裂，支氣管內(nèi)膜結(jié)核1例管壁黏膜破壞糜爛潰破出血或自身凝血機制缺陷），也可發(fā)生在結(jié)核病灶已鈣化的患者（鈣化患者1例鈣石刺破血管）。

患者的情緒、飲食、體位、休息、活動是導(dǎo)致肺結(jié)核咯血發(fā)生的主要誘因[4]。為減少這些誘因預(yù)防窒息發(fā)生，對患者積極宣教。咯血出現(xiàn)前，部分患者可無任何癥狀，也有部分患者，感覺胸悶、咽部發(fā)癢引起咳嗽，隨之出現(xiàn)痰中帶血或咯血[5]。對于咯血的患者需要保持平臥位，將其頭部偏向一側(cè)來幫助咯血，同時要避免窒息，避免坐起狀態(tài)的咯血。要做好患者心理安撫與解釋來提升其配合治療工作的展開。如果情緒過于激動，可以運用鎮(zhèn)靜劑[6]。要做好咯血部位的定位，而后保持患側(cè)臥位，防控血壓集聚到健側(cè)而導(dǎo)致疾病擴散[7]。積極鼓勵囑咐患者咯血，避免氣管與喉頭等位置的殘血與血痰，避免受憋。如果反復(fù)咯血較多不停者，可以適宜的運用止咳藥，但是需要謹慎使用嗎啡與可待因等藥物[8]。在咯血期間需要做好飲食管理，保持易消化清淡飲食，避免過熱導(dǎo)致組織刺激而引發(fā)咯血嚴重化。如果有便秘情況，需要做好緩瀉藥物，確保大便通暢，防控因為用力排便導(dǎo)致的反復(fù)性咯血。如果咯血量相對多，需要做好生命體征的各項觀察，避免意外。如果反復(fù)大量的咯血，需要依據(jù)情況做好紅細胞的輸入。還可以適宜的運用止血酶、云南白藥與止血環(huán)酸等藥物使用。如果咯血過多可以適宜的運用垂體后葉素。當(dāng)有高血壓、冠心病、妊娠期等禁忌證狀況，可以運用酚妥拉明，也適宜運用在心力衰竭患者，此外可以運用普魯卡因。如果常規(guī)止血無效，可以運用激素。但一定要在強有力的抗結(jié)核治療下謹慎使用。對于內(nèi)科保守治療效果不佳，且反復(fù)大咯血者，可采用支氣管鏡止血療法進行有效的止血。部分患者經(jīng)過相關(guān)治理仍舊無法有效止血，同時有生命威脅，需要借助手術(shù)干預(yù)。當(dāng)患者有肺不張、失血性休克、窒息、支氣管播散與吸入性肺炎等并發(fā)癥時，需要做好對應(yīng)干預(yù)治療。合理適當(dāng)選擇抗生素，積極抗感染，祛痰劑、支氣管擴張劑，霧化吸入、體位引流等。如果患者有生命危急，需要及時搶救。如果大咯血有咳嗽障礙過著突然的咯血停頓，有顏面蒼白、胸悶、大汗、氣急、神志不清與發(fā)紺等情況，可以懷疑血液淤積導(dǎo)致氣管受阻窒息，需要快速保持頭低腳高的體位狀況，將頭部托起，做好叩背來促使積血更好的排出，做好口喉血塊清理，確保呼吸通暢，恢復(fù)自主呼吸。對肺結(jié)核治愈病灶鈣化的咯血對癥治療同時可預(yù)防性抗結(jié)核治療，對肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)起期的可延長療程，對進展惡化的強化抗結(jié)核治療方案同時積極止血，否則難以達到預(yù)期目的，對癥治療與抗結(jié)核治療有同等的重要性，必須雙管齊下。