Mini-CEX在急診科臨床實習帶教中的應用

方俊鋒 紀曉棟 曾彥平 葉伯鑫

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院急診科，廣東 廣州 510405）

臨床實習是醫學生的重要階段，傳統醫學教育以培養學生實踐操作技能為重點。然而，當代醫學教育對學生的要求是其具有醫療技術、執業能力、職業精神等綜合能力。急診醫學屬于多個學科相互綜合的內容，且治療較為特殊及復雜，涉及內外婦兒等學科，而當前一些醫學院校在急診教學的過程中，課程時間很少，甚至只有部分學校將急診醫學納入必修課，學生缺乏正確的觀念，學習效率降低，教學質量不斷下降。傳統的教師單向教授知識的方法缺乏互動，不利于提升教學效果。Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，即迷你臨床演練評估）是由美國內科學會發展并推薦的一種教學評價工具，主要用來對學生的臨床能力進行評價[1]，近年來Mini-CEX受到國內醫學教育者的重視，并將其推廣到國內醫學院。

我們按照教學大綱，根據急診臨床實習要求及臨床教學特點，臨床帶教中引入Mini-CEX教學評估法，使學生變被動為主動，旨在提高教學效果，使學生更加積極主動、高效地完成實習任務。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016—2017年度廣州中醫藥大學中醫學五年制五年級學生為對象，根據輪科實習批次按照隨機數字表法隨機分配入常規組（n=28人）和改良組（n=26人）。2組同學大學前四年主修科目成績比較無顯著差異。

1.2 研究方法 常規組實習同學每周以授課形式舉辦2次講座，每次半小時，共8次，內容為大綱要求的急診科臨床實習重點難點。改良組取消實習講座，每周每位同學按照Mini-CEX教學評估法要求由1～2名指導老師給予2次測評，共8次，測評病例病種與常規組授課相同。兩組指導老師帶教、教學查房等內容一致。

1.3 效果評估 學生輪科實習結束后，通過問卷調查的形式，了解學生對教學效果的評價。按照實習大綱要求進行書面考核，比較兩組學生的成績。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異顯著，具有統計學意義。

2 結果

2.1 改良組和常規組滿意率的比較 見表1。

表1 改良組和常規組滿意率的比較 [人數(%)]

2.2 改良組和常規組考試成績比較 實習結束前考試成績改良組得分（84.1±5.5） 分，常規組（74.9±4.4） 分，對比有顯著性差異。結果見圖1，IG為改良組，RG為常規組。

圖1 改良組和常規組考試成績比較 （x±s，分）

3 討論

Mini-CEX指在門診、急診或病房，由一位指導醫師、一名學生選擇合適的時間及地點在10～20分鐘內進行重點考核，特點是與臨床例行工作同步進行，考核內容全面，考評時間段短，指導老師可以直接觀察學生對病人例行的醫療行為，詢問有關病人的診斷和治療計劃，通過結構式表格項目進行評價，當場給予反饋，教學互動性強，同時對某一內容可進行反復測評至學生掌握。評價項目包括[2-3]：①醫療面談技能：鼓勵病患陳述病情，有效引導和利用問題來獲得所需的正確而足夠的信息，對病患的情緒及肢體語言能做適當的回應；②體格檢查技能：告知病患檢查目的與范圍，根據病情進行全面而有重點的檢查，正確的操作，適當而謹慎地處理病患的各種不適；③溝通技能：解釋檢查和治療的理由，解釋檢查結果和臨床的相關性，給予相關處置的健康宣教和咨詢；④臨床判斷：歸納病史和體檢資料，判讀相關檢查結果，鑒別診斷的能力，合理的臨床思維，判斷治療的利弊得失；⑤人文關懷：表現為尊重和關心，與病患建立良好的關系和信賴感，滿足病患對舒適、受尊重、守秘、渴望信息的需求；⑥組織能力：按合理順序處理，及時且適時，歷練而簡潔；⑦整體臨床能力：判斷、整合、醫德與仁慈、效率、功能的整體評價。

實習是醫學生真正接觸臨床的的起始階段，是培養臨床思維能力的重要環節。醫學生在病史采集、查體和診療思維形成的過程中，應由教師直接觀察、評估及指導，但實際臨床工作中，即使在醫學教育發達的美國，教師直接觀察實習醫師的完整的病史采集、體格檢查等過程并對此進行評價和反饋的比例也是不高的[4-5]。醫生是特殊的職業，面對的是神圣的生命，醫學生必須經過嚴格的培訓和考核才能具備行醫的資質。1999年美國畢業后醫學教育委員會（Accreditation Council of Graduate Medical Education， ACGME） 指出合格的的住院醫師應具備6方面的核心能力[6]：①病患照顧（patient care）：具有同情心，能適當而有效地診療疾病，預防疾病，增進健康及臨終關懷；②醫學知識（medical knowledge）：掌握已確定及發展中的生物醫學、臨床醫學、流行病學及社會科學知識，并能將上述知識運用到照顧病患及醫學教育上；③基于實踐的學習和提高（practic-based learning andimprovement）：運用科學證據和方法，從事調查研究和評估，提高醫療服務水平；④人際關系與溝通技巧（interpersonal and communication skills）：與病患、家屬及其他醫務人員有效地信息交流和團隊合作；⑤職業精神（professionalism）：表現出持續發展專業，遵守倫理原則，尊重多樣性差異，對病患、同事及社會負責的態度；⑥在醫療系統中的執業能力（system-based practice）：熟悉醫療服務系統并能做出適當反應，有效利用系統資源提供最優化醫療服務。這6方面的核心能力與Mini-CEX的考核內容是吻合的。

本研究顯示，改良組的學習滿意率及實習成績均高于常規組，表明與傳統教學的灌輸式教育相比，Mini-CEX教學模式在提高學生積極性及促進學生臨床知識等方面具有一定作用，這與國內一些研究結果相符[7-9]。只有學生學習過程滿意，才能更積極、自覺地去提高臨床能力，Mini-CEX評估體系中著重教師的評價和及時的反饋，在提高學生自主學習能力方面有很大作用。反饋訓練在認知心理學中是很好的學習方式，教師與學生交流反饋類似于“一對一”教學。教師可以在測評過程中了解學生的優缺點，更有針對性地指導，使學生不斷改正錯誤，發揮長處，從而提高教學效率。對于學生而言，及時評價和反饋能讓學生了解不足及應該如何改進，督促學生自主學習，積極掌握知識盲點，了解學科相關進展，以應對下一次考核。同時，這種教學方法能提高學生的自我認知，極大限度地激發學習的樂趣，提高學習效率，促進自主學習能力的提高，更能有助于實踐基礎與實踐的有機結合，更好地完成臨床實踐工作。

急診科病種繁多，病情危重且變化迅速，極易產生醫療糾紛，這就要求急診教師在臨床帶教方式上必須符合專科的特點，如何有效的對實習醫學生實際能力進行培養和考核是一個難題。傳統的臨床培訓模式主要重視采集病史、體查和輔助檢查、診斷、治療，缺少關于人文和溝通等能力的培養。Mini-CEX評估體系重點突出，操作簡單，耗時簡短，在快速考核專業技能的基礎上亦重視人文關懷、溝通能力和整體臨床能力，注重專業素質修養，使醫學更加人性化，這能夠深入患者心理層面，促成更和諧的醫患關系，提高醫療服務質量，減少醫療糾紛。

綜上所述，雖然本次研究納入學生例數較少，但Mini-CEX評估體系的作用還是值得肯定的。它簡單易行，評價內容全面，不僅能比較公平客觀的評估學生的臨床能力，還重視人文素質和溝通能力的培養，能有效提高學生的各項能力，改善教學質量，值得在急診臨床教學中應用并推廣。