三維控制模型視角下分級診療制度的完善

孫慧哲 劉永功

[摘要]推進和完善分級診療體系是深化醫療衛生體制改革的重要內容，更是實現健康中國戰略的必要路徑。基于疾病分級的分級診療制度體系包括基層首診、雙向轉診、激勵促診三種實現機制，其中基層首診的功能是實現對患者的準入控制，雙向轉診則起到對患者的流動控制，醫保等政策措施提供相應的激勵控制，三者彼此依賴、相互協同，方能實現分級診療體系的有效運作。因此，在“三維控制模型”視角下完善分級診療的路徑是穩固準入控制、明晰動態控制和優化激勵控制，以使得基層首診、雙向轉診和醫保促診得以順利實現。

[關鍵詞]三維控制模型，分級診療，基層首診，雙向轉診，醫保促診

[中圖分類號]D630 [文獻標識碼]A [文章編號]1004-4175（2018）05-0080-05

李克強總理在2018年的《政府工作報告》中指出，“要加大醫護人員培養力度，加強全科醫生、兒科醫生隊伍建設，推進分級診療和家庭醫生簽約服務”。可見，推進和完善分級診療體系是深化醫療衛生體制改革的重要內容，更是實現健康中國戰略的必要路徑。然而自2009年我國政府首次提出構建分級診療體系以來，在分級診療制度的設計和執行中均呈現出割裂式和碎片化特征。一方面在制度設計中政策與政策之間缺乏聚合的核心，各種政策單打獨斗，未能形成政策合力；另一方面各地在推進和實施分級診療體系過程中呈現出了明顯的碎片化，要么強調基層首診，要么強調雙向轉診，要么強調醫保激勵。這種割裂式的政策設計和碎片化的制度推展模式導致分級診療體系的現實績效與預期效果相差甚遠，甚至還引發了新的問題。為此，針對分級診療體系在政策設計和執行中的現實困境，本文以疾病（患者）分級為核心整合基層首診、雙向轉診、醫保促診三項要素，構建了分級診療體系的三維控制模型，以統合視角深入理解分級診療機制及其實施困境，并據此提出相應的優化策略。

一、分級診療制度的三維控制模型

分級診療包括兩個向度：從供給側出發的醫療機構的分級和從需求側出發的疾病或者是患者的分級。1998年我國開始實行醫院分級管理制度，至今分級工作已經基本完成，建立了完善的三級醫療體系。醫院分級的初衷是醫院按等級設置管理，引導患者自主選擇與其疾病相適合的相應級別的醫療機構進行診療，即重大疾患者在三級醫院就醫，普通疾患者在一、二級醫院就醫。但現實卻是患者都向“頂端聚集”，城市大醫院普遍出現“看病難、看病貴”的問題，而中小醫院卻“門庭冷落”[1]。

換言之，在沒有同時對患者就醫路徑作出制度安排的情形之下，期望依賴醫療機構層級設置自然形成相應的患者階梯式就醫是很難實現的。因此，必須建立與醫院分級匹配的疾病（患者）分級制度體系。從國內外分級診療的理論與實踐來看，疾病分級或者患者分級的制度主要包括三種機制：基層首診、雙向轉診、激勵促診。其中，基層首診的功能是實現對患者的準入控制，雙向轉診則起到對患者的流動控制，醫保等政策措施提供相應的激勵控制。而且，三種控制相互依存、密不可分，它們的協調聯動方能實現對患者的就醫行為科學、有效的引導與規范。

（一）準入控制。眾所周知，我國民眾傳統的就醫習慣是不論何種疾病都偏好首選城市大醫院，而大醫院為了實現自身利益最大化，對于蜂擁而來的患者也都“來者不拒”，這是諸多醫療公共服務問題的重要誘因。準人控制便是依托基層首診建立一種“守門人”制度，通過控制患者首診醫療機構的選擇權，將患者的首診選擇引向基層醫療機構，以規范患者自主擇醫的行為。

在基層首診的制度安排下，患者的就醫順序將首先從基層全科診療開始，再按需向上進行專業化分診。一方面，家庭醫生、社區衛生院、鄉鎮衛生所、基層醫院等基層醫療機構和醫務人員是準入控制的主要服務機構和分流當事人，患者的就醫選擇將更多的依賴醫生的建議和許可；另一方面，大醫院將縮窄或關閉普通疾病的首診人口，只允許重大疾病或者急性、惡性疾患者在大醫院進行首診，從而約束普通疾病的患者在基層醫療機構獲取首診服務。

簡言之，建立在基層首診機制上的準人控制制度能夠從根源上阻斷常見病、多發病患者自主向上求醫的路徑，避免三級醫院醫療資源過多分散在常見病、多發病上，有效緩解大醫院人滿為患的現狀。反觀國外，成功實施“分級診療”的國家都有嚴苛的“守門人”制度：加拿大規定只有在家庭醫生無法診治的情況下，才可以將患者推薦到專科醫生或者醫院接受進一步治療[2]。

（二）動態控制。準入控制的對象是即將進入診療程序的患者，而動態控制則針對的是進入診療過程中的患者。由于在診療過程中，患者的疾病會發生動態轉歸，病情不同所需的醫療服務也不同。因此，制度設計上應該推動患者在不同層級醫療服務機構間流動，以實現患者醫療服務的需求與各級醫療機構的服務供給之間動態匹配。動態控制的實現機制是雙向轉診，包括“轉上”和“轉下”。若患者的醫療服務需求超出了較低層級醫療機構的能力，便轉向更高層級的醫療機構；若患者在更高層級醫療機構中得到有效的診療并進入康復階段，則轉人較低層級的醫療機構。

建立在雙向轉診機制上的動態控制制度能夠依據病情將患者分類、分級，推動處于診療過程中的患者在不同醫療機構之間合理流動。患者在病程各個階段獲得不同層級醫療機構的服務，不僅可以享受更為精準的醫療服務，還可以大大節省就醫成本。與此同時，動態控制有利于推動各級醫療機構的醫療資源得到合理利用，實現服務功能和服務效率的最大化。需要指出的是，對患者的動態控制是世界醫療體制發展的主流趨勢，西方主要發達國家都建立了完善的標準化的雙向轉診制度，例如英國不僅規范了各類病種的臨床路徑，而且還將“轉診”納入全科醫生的考核指標并與其薪酬直接掛鉤，以規范全科醫生的轉診行為[3]。

（三）激勵控制。準人控制和動態控制本質上是一種對疾病（患者）的強制性分級、分類，而激勵控制則是一種誘致性的分級、分類制度。具體而言，激勵控制是以經濟補償為控制手段，通過改變患者的就醫偏好和就醫選擇，實現患者與醫療機構的合理匹配。與準人控制和動態控制以醫療機構和醫務人員為主體不同，激勵控制的主體是政府部門。而最常見的激勵控制機制是醫療保險，政府針對不同類型的群體、不同類型的疾病構建差異性、梯度化的報銷補償模式，激勵患者形成合理的就醫選擇與自發的有序流動。如前所述，在自主選擇模式下患者多偏好高層級的醫療服務機構，容易形成頂端聚集，故激勵控制的主要目的在于通過經濟補償的方式引導患者向下流動，在中層或基層醫療服務機構獲取醫療服務。所以，政府出臺的醫保政策往往會給予在基層醫療機構就診患者更多的經濟補償，從而讓常見病、多發患者者以“補償多、花錢少”的理由留在社區等基層醫療機構看病。

以美國為例，美國政府通過建立完善的醫療保險體系來引導和規范患者的就醫行為，在不同層級醫療機構設置不同等級的自付額度，引導患者在網絡內的社區就診[4]117。美國的醫療保險制度還明確規定疾病住院的指征和住院周期，當患者恢復到一定程度時，必須從上級醫療機構轉入基層或回家接受家庭醫生的繼續治療，否則延期住院的費用全部由患者自付[5]。

如上所述，筆者以疾病（患者）分級為核心構建了分級診療的三維控制模型，模型內在地包含準人控制、動態控制和激勵控制三個維度。三個控制維度角色各異，它們一方面各自獨立運行，分別發揮準入、流動、激勵的功能；另一方面彼此依賴、相互協同，推動分級管理體系的有效運作，共同完成疾病（患者）分級的任務。首先，準入控制是根基，是分級診療三維控制模型的唯一閘門，沒有準入控制就不存在后續的動態控制，且激勵控制也將無從發揮作用。其次，動態控制是支架，是分級診療三維控制模型的軀干部分，動態控制發生在準人控制之后，是準人控制的延伸和升級，二者動態銜接、相輔相成。最后，激勵控制是催化劑，對分級診療三維控制模型起到固化作用，激勵控制以醫療保險的經濟杠桿為手段，提高患者對“準入控制”和“動態控制”的接受度。

總之，三維控制模型的本質是通過不同的控制機制將患者擇醫的部分權限轉移到醫療機構和醫務人員手中，同時對患者的就醫權限形成一種有限的約束，通過強制與誘導并用的策略影響或改變患者的就醫行為，實現醫療服務供給與需求的精準匹配。而且，三維控制模型主張在理解和推展分級診療制度時應該持有一種整體性思維，要從準入、流動和激勵的三維綜合視角來剖析分級診療體系理論和實踐中的問題，避免在孤立和割裂的思維下使分級診療陷人碎片化、相互抵悟的困境。同時，三維控制模型強調要尊重差異性，不同地區在建立分級診療過程中的操作方式和具體情況各不相同，這些差異主要體現在不同控制維度和維度之間關系的不同。因此，我們應該從優化不同的控制維度，理順不同維度之間的關系來推進分級診療制度體系的完善。

二、完善基層首診，穩固對患者的準入控制

近年來，在黨和政府的各項醫改政策中逐漸加大了對基層的投入，著力提升基層醫療人員的服務水平，改善基層醫療的硬件設施。據統計，新醫改伊始的5年，即2009-2014年全國財政醫療衛生支出累計就超過4萬億元，其中一部分投人基層醫療機構建設，意在增強基層醫療服務能力，以建立分級診療體系，一部分投入城鄉居民醫保以降低居民自費負擔[6]。盡管如此，基層民眾的基本醫療服務需求尚未得到有效的滿足，分級診療體系也尚未順利建成實施。其主要原因之一是準人控制的失靈：其一，能力不足導致基層醫療機構“守不住”。即基層醫療機構的服務能力、服務水平、服務質量和服務容量難以滿足群眾的醫療服務需求，患者被迫流向高層級醫療機構。其二，未以疾病分級設置各級醫療機構職能，各級醫院首診入口均開放。基層首診實際上是依據疾病分類來賦予不同層級醫療機構相應的首診權限，基層的一級醫療機構擁有常見病、多發病、慢性病等各種疾病的首診權限，而二級、三級醫療機構則只擁有“例外”首診權，如重大、突發、罕見、惡性疾病的首診權限。當存在多個首診人口時，不論是基層醫療機構，還是中高層醫療機構都擁有相同的、不加分類的首診權限，這就意味著患者可自主選擇首診服務。而通常情況下，不論何種疾病，患者大都會傾向選擇高層次的三級醫療機構尋求首診服務。當多數患者越過基層醫療機構，直接涌向三級醫療機構時，必然形成頂層人滿為患、基層無人問津的現象，導致建立在基層首診基礎上的準人控制失靈，分級診療體系也隨之坍塌。

為此，要保證分級診療體系功能的實現，就應該完善基層首診制度，強化對患者的準人控制。具體可采取如下策略：

（一）加強全科醫生培養，提升基層首診的能力。全科醫生應是基層首診的主力軍，目前我國已經初步形成了全科醫學教育體系，但是全科醫生仍然供不應求。按照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》要求：到2020年基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，實現每萬名居民2-3名合格的全科醫生。雖然該標準與美國、法國等發達國家每千人擁有1名以上全科醫生仍有較大差距，但達到該目標我們仍有30萬全科醫生的缺口[7]。因此高校要繼續擴大全科醫生的招生數量，加強對該類學生的補貼，讓更多的學生進入全科醫生的專業領域。在此基礎之上合理配置全科醫生，為在偏遠地區基層醫療機構就業的醫生提供更高的補貼、更好的職業規劃，讓全科醫生能留得下、流得動。

（二）盡快結束基層醫務人員“一崗雙職”——既要提供基本醫療服務、又要完成公共衛生服務的狀況。進一步明確基層醫務人員的主要崗位職責是基本醫療衛生服務，即讓他們完全回歸“看病”的本職工作。在經過多年探索實踐后，基本公共衛生服務已經初步實現系統化、標準化管理，建議由專門人員統一進行后續隨訪等動態管理，基層醫務人員在公共衛生工作中只起配合作用。在穩定基層醫療隊伍的同時要引人適度的考核機制，激發醫務人員為群眾提供更優質服務的積極性和主動性。建議為基層醫療機構配置醫療專技人員，開展常規化驗、檢查項目，輔助基層醫療人員提高診斷準確性并解決設備閑置的問題。基層有大夫、能治病，才能真正實現基層首診和向下轉診。

（三）削減三級醫院常見病門診，嚴格以疾病為核心分配醫療資源。現階段，大醫院事實上已經包攬了絕大多數基層醫療機構的基本醫療服務項目，這對基層醫療衛生機構的人才成長和設備利用都形成了極大的挑戰。如果仍然以市場為導向任其發展，不以行政措施加以限制，基層醫療衛生機構是難以與有絕對優勢的大醫院進行競爭的。故應削減三級醫院的常見病門診，收回其首診權，將治療權限讓渡給基層醫療機構，這樣基層醫療機構的基本醫療服務能力才能走上“患者需求——服務提升”的良性循環軌道。而三級醫院也可專注于難病、重病的治療和科研。

三、嚴格雙向轉診，明晰對患者的動態控制

動態控制失靈意味著患者全程滯留在某一層級醫療機構，或者不經過“轉診”只是在三級醫療機構和基層醫療機構之間“直上直下”，這將導致特定層級患者數量過度膨脹，而其他層級醫療資源被浪費，患者得不到與病情相匹配的醫療資源。具體而言表現在：其一，“轉上轉下”變“直上直下”。“轉上”是指經過基層全科首診后，全科醫生認為患者需要接受進一步“專科”診療，遂開具轉診證明將患者轉人上級醫療機構，“直上”則是基層首診形同虛設，患者直接進入上級醫療機構接受診療。“轉下”是患者經過診療之后病情逐漸好轉，上級醫療機構將其轉人下一級醫療機構進行后續康復治療，“直下”是患者的病情并未達到轉診的標準或是要求而直接進入基層醫療機構進行康復治療。“直下”一般是患者的自主行為，其原因多與患者的經濟水平相關。其二，“轉上轉下”變“滯上滯下”。“滯下”是指患者在經過基層首診之后，其病情符合轉上的標準，醫生也建議并開具相應的轉診證明，但出于經濟等方面的考量，患者拒絕轉上，依舊滯留在基層醫療機構接受治療；“滯上”則相反，指的是患者的病情逐漸好轉，已經符合轉下的標準，但患者為了持續獲得高層級醫療機構的診療服務而拒絕轉下。“滯下”的患者通常經濟條件較差，該行為容易導致貽誤病情；“滯上”的患者通常經濟條件較好，該行為則過度占用稀缺公共醫療服務資源。“直上直下”和“滯上滯下”都是異化了的雙向轉診，盡管“直上直下”看似患者仍在不同醫療機構之間流動，但在三維控制之下，這種流動顯然并非以疾病（患者）分級為中心，因此不會形成真正意義上的分級診療。而“滯上滯下”則意味著雙向轉診的動態性喪失，出現了患者就醫貧富分化的極端現象。

為此，要實現分級診療體系中的動態控制，就必須依賴以下因素：

（一）制度先行、教育輔助，實現對醫患轉診的合理規約。明晰動態控制的首要任務是建立科學規范的轉診標準，構建明確的、操作性強的雙向轉診制度。這不僅需要對疾病進行專業的分類和分級，也需要理順分級診療體系中各級醫療機構的功能劃分和服務遞送關系，讓“轉上轉下”統一到疾病分級中心上。其次是教育引導“滯上和直上”的患者根據自身病情主動轉診，合理利用公共醫療資源。最后，加大媒體宣傳力度，培養患者分級就醫的良好行為。

（二）完善大病醫療保險，縮小患者就醫的貧富分化程度。患者就醫發生貧富分化的重災區是“大病”治療期，世界衛生組織認為醫療衛生費用占家庭有效支付能力的40%，則可定義為“災難性衛生支出”[8]。患者在轉診中發生“滯下”或者“直下”都是為了規避這一災難性支出的發生。我國從2012年8月由發改委、衛生部、人力資源部和社會保障部等6部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，正式開始大病醫療保險的試點和推廣。大病保險是在城鄉居民醫療支出在基本醫療保險后的二次報銷，但是大病保險因為籌資水平偏低，承保公司面臨虧損壓力，沒有達到預期效果。因此進一步整合大病保險與基本醫療保險，提升大病保障的能力，是減輕大病患者就醫壓力的途徑。

（三）改革醫療保險支付方式，遏制醫療機構過度醫療。大力推廣總額預付、單病種付費等多種方式結合的醫療保險支付模式，完善控費制度，遏制醫療機構的過度醫療行為。具體措施為：在總額預付的前提下推行單病種限費，細化控費機制，科學計算、嚴格控制各種疾病的治療限額；建議組建專業的費用審核小組，對醫療機構用藥、檢查、治療手段等進行科學審核；加強依法監管力度，在倡導醫療機構規范執業、加強醫德醫風建設的同時，要對醫療機構小病大治、過度醫療等行為給予嚴格的法律懲戒；嚴格以疾病為中心控制患者的治療時間和治療方案。

四、加大醫保促診，優化對患者的激勵控制

優化激勵控制的目標就是讓各種激勵機制發揮最大效用，推動準入控制和動態控制的建立完善和順利實施，最終協同完成疾病（患者）分級的核心任務。但當前分級診療體系的激勵控制瞄準“疾病分級”出現偏差，即醫療保障的層次與疾病分級不匹配，在基層形成普遍的“小病大醫”“大病不醫”的局面。其一，習以為常的“小病大醫”。在醫改的制度設計中，北大、國研中心和衛生部等機構均支持“保小病”，即保“基本醫療”，主要原因在于，基于中國目前的經濟條件，由政府主導的保障只能優先解決常見病和多發病問題[9]。所以“小病盡保”也就成為分級診療體系中誘導患者就醫向基層下移的重要手段。然而也正因為這樣的激勵機制，在基層醫療機構產生了普遍的“小病大醫”現象。所謂的“小病大醫”是指，醫院為了多掙錢、患者為了少花錢，二者合謀推高了“小病”的治療費用。其二，無可奈何的“大病不醫”。醫保促診試圖以基層更高的報銷比例誘導患者就醫下移，而忽略了在基層就醫的僅為小病、常見病，在上級醫院就醫的卻是更需要醫保救助的重病、大病患者，導致這類患者在上級醫院就醫保障不足，大病異地治療患者高額的醫藥費經常拖垮一個家庭，因病致貧、因病返貧主要發生在這個維度之上。如前所述的基層患者在轉診中變“轉下”為“直下”，也是激勵控制在動態控制這個維度上產生的副作用。現階段，大病醫保仍然是基層患者最為關注的問題。

因此，激勵控制要以“疾病分級”作為激勵的核心任務，在確保各級患者得到合理保障的基礎上實現分流。優化激勵控制還要兼顧對患者和醫療機構的正負兩個面向的激勵。具體如下：首先是加強對患者的正激勵，即“激勵控制”對基層首診和“向下”轉診的患者給予更多的經濟補償，以“疏”之法引導患者向基層醫療機構流動，逐漸培養患者形成就近就醫的擇醫習慣。其次是利用對醫療機構的負激勵，即醫保部門通過總額預付、單病種付費等醫療保險支付方式，代表患者與醫療機構談判達到合理控費的目的，以“堵”之法約束醫療機構的過度醫療行為，拉起高額經濟處罰的黃線，迫使其實施轉診。

此外，激勵控制不僅作用于醫保促診，而且對基層首診和雙向轉診都有著激勵作用，因此激勵控制必須與另外兩個維度的控制統籌協調，共同從“疾病分級”這個中心發力，才能起到控制患者分流的作用。試圖以激勵控制一個維度過度發力，強制引導患者向基層轉診，不僅收效甚微，還會對其他兩個維度的控制產生副作用，并且激勵控制在實踐中需要不斷在有限的醫保資金和患者需求之間調適，以達到資金安全、患者滿意的雙贏結果。只有適度的激勵控制才會引導患者合理的就醫行為，促使患者根據病情向不同層級醫療機構分布。

在三維控制模型視角下完善分級診療制度，可以達到超越碎片化、構建整體性的分級診療體系的目的。各個控制維度的完善不僅單獨作用于各自的控制靶向，還會影響其他兩個維度的控制，因此在完善路徑中不僅需要線性解決一個維度上的控制，還要統籌兼顧對其他維度的影響作用，這樣達到三個控制維度協同作用，指向“疾病（患者）分級”這個中心任務，才能真正建立分級診療體系。三維控制模型以“疾病（患者）分級”為核心，一旦控制瞄準中心發生偏離，則會失去效應，例如當前激勵控制錯以醫療機構層級為中心，則控制效用發揮不充分，并對另外兩個維度控制產生副反應，引發患者“直上直下”“滯上滯下”的無奈之舉。

在“三維控制模型”視角下完善分級診療，不僅可以關注基層首診、雙向轉診和激勵促診各個維度上的控制機制，而且還能厘清三者在分級診療體系中的主次關系。基層首診是重中之重，基層首診無法落地意味著準入控制不穩固，那么其余兩個維度的控制將是無源之水；醫保促診面向準人控制和動態控制發揮作用，但受此兩個維度本身服務能力建設的影響，故只能起到催化作用，激勵控制過度運用或運用不足都會影響其余兩個維度的作用發揮；而雙向轉診則需要依托穩固的準入控制使得“轉下”落地，并且需要適度的激勵控制助力患者在各層級醫療機構間流動。因此，在三維控制模型視角下完善分級診療的較佳路徑是穩固準人控制、明晰動態控制和優化激勵控制，以使得基層首診、雙向轉診和醫保促診得以實現。只有三個控制維度協同作用，共同完成“疾病（患者）分級”這個中心任務，才能真正實現分級診療體系的建立和完善。

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