帶鎖髓內釘治療脛骨干骨折的治療體會

祁建龍

（汾西礦業（集團）有限責任公司職工總醫院骨科 山西 介休 032000）

脛骨干骨折是最常見的長骨骨折，男性高發年齡31～40歲，女性41～50歲，男多于女，由于脛骨干的血液供應來自單一的營養血管，一旦脛骨中下1/3骨折，僅依靠骨膜血管供應，局部血供差，因此脛骨干骨折愈合不良和骨不連發生率高。我們治療脛骨干骨折，曾用過普通鋼板，梅花針，LC-DCP LCP，從不愈合率、感染率、內置物外露等并發癥來看，我們認為帶鎖髓內釘是治療閉合性脛骨干骨折的最優選擇[1-2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2015年1月至2017年5月我科應用帶鎖髓內釘治療脛骨干骨折35例，男28例，女7例，最小年齡21歲，最大年齡66歲，損傷機制有交通傷、高處墜落傷、扭傷，根據AO分型，A型5例，B型20例，C型10例，所有患者均排除感染性骨折、病理性骨折及合并神經血管的損傷。

1.2 手術方法

所有患者術前均給予跟骨骨牽引，消腫對癥處理及時預防筋膜間室綜合癥發生，完善術前檢查，一般于5～7天后給予帶鎖髓內釘治療。術中患者取仰臥位，腰麻或腰硬聯合麻醉，我們將無菌手術單用繃帶捆扎，自制成“炸藥包”形狀，然后屈膝90°后置于膝下，同時小腿盡量懸空，這樣可以省去人力，也可方便骨折復位和手術操作。所有病例均經髕韌帶入路，沿髕腱的中線縱行切開，不做分層剝離，自脛骨嵴內側約3mm延脛骨長軸的沿線同脛骨平臺前緣的交點置入導針，導針方向與脛骨長軸方向一致，位置滿意后用彎尖錐開口，將球頭導針置入近折端，此時助手牽引懸空的小腿，復位骨折部，使球頭導針通過骨折部到達遠折端，逐級擴髓，這樣可以使用更大直徑的髓內釘，使皮質內層和髓內釘獲得更多的接觸，穩定性更強，主釘斷裂的概率降低，擴髓產生的骨泥堆積在骨折斷端，相當于內植骨，本組病例我們均擴髓直徑達11mm后置入術前已經在健側測量好的合適長度的直徑10mm的脛骨帶鎖髓內釘，此時將瞄準器對準第1、2趾之間，這樣可以防止遠折端的內旋或者外旋，使小腿力線完美。本組病例有3例，因骨折位于脛骨近端，近折端向后移位不易糾正，我們采用輔助外側小鋼板臨時固定技術[3]（見圖1），先臨時用小鋼板控制骨折部成角，然后再按同樣的方法置入髓內釘，鎖定后拆除或者保留小鋼板，這樣使手術過程變得相對容易，避免多次徒手復位骨折，本組病例還有3例患者，因骨塊翻轉，我們采用小切口有限切開復位，對于骨折靠近脛骨近端或者遠端我們采用專家型脛骨髓內釘固定。我們的經驗是手術過程順利進行的首要問題是入釘點的正確，只有入釘點正確，髓內釘方可置入髓腔正中為以后的脛骨復位打下基礎，如果入釘點偏內或偏外，髓內釘將呈斜位置入髓腔，從而給骨折復位造成的困難，術后骨折復位會不理想[3]。

圖1 脛骨近端骨折術中輔助外側鋼板固定

另外，對于脛骨骨折合并腓骨骨折中段及以下的骨折，我們采用了腓骨骨折切開復位內固定的方式，這樣可以減輕脛骨所承擔的身體體重及下肢縱向剪切力，恢復骨間膜血供系統，改善脛腓骨血供狀況，恢復腓骨長度，減少下肢的短縮，重建脛腓骨骨間韌帶的關系，防止脛骨的旋轉畸形[4]。

1.3 術后處理

術后抬高患肢用彈力繃帶加壓包扎，抗生素預防感染48小時，術后逐步進行踝關節、膝關節的屈伸鍛煉，下地負重根據骨折形態和愈合情況而定。

2.結果

患者平均手術時間120分鐘，平均住院時間12天，所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均13.5個月，所有患者術后骨折對位對線良好，均獲得良好的臨床愈合，無感染神經血管損傷，斷釘等并發癥。

3.討論

脛骨與股骨相比，骨外沒有豐富的肌肉覆蓋，血運較少，骨折后感染，骨折延遲愈合，不愈合率高，骨科醫生對其治療應考慮到脛骨的解剖和生理特點，選擇對骨的干擾小，創傷小，固定牢固，可早期功能鍛煉，活動，符合生物學原則的治療方法，帶鎖髓內釘基本滿足了上述要求。因為脛骨髓內釘為髓內中心固定，具有良好的抗旋轉、抗壓縮的作用，為中央型內夾板式固定，還有，由于髓內釘為彈性固定，既能維持一定的強度，又能保持骨折愈合所需的生理應力，刺激骨痂生長，從而提高骨折愈合率。能夠使骨折部位承受的軸向應力更加均勻，從而最大程度的提高骨折部位的穩定性，降低術后并發癥，相比鋼板固定具有軟組織損傷少，并發癥少，患者可早期進行功能鍛煉，恢復快等優點，其應用得到很大的擴展。應用專家型髓內釘，可以治療脛骨干骺端，內踝以上4cm的骨折，甚至單純劈裂而無關節面壓縮的脛骨平臺骨折，都可應用脛骨髓內釘固定，而且專家型髓內釘術中可以對骨折斷端進行加壓，更好的復位骨折部（見圖2～4）[5]。

圖2 脛骨干中下段骨折

圖3 專家型脛骨髓內釘固定術后

圖4 術后18個月正側位X線片復查

總之，脛骨帶鎖髓內釘是目前治療脛骨干骨折的最優選擇，上述在手術過程中我們總結的一些方法經驗可以使手術過程更順利，使骨折治療更完美。