油庫(kù)安全管理—防人為差錯(cuò)

解瑩

摘要：人為差錯(cuò)是油庫(kù)安全管理中重要的一點(diǎn)，其主觀原因在于油庫(kù)管理人員在工作中粗心松懈帶來(lái)的理解與判斷能力不足、理論知識(shí)的記憶偏差、急躁僥幸心理、不良工作作風(fēng)與低下安全意識(shí)、技術(shù)操作能力不足、身體狀態(tài)與心理素質(zhì)等方面。再加上客觀可能出現(xiàn)的管理規(guī)章與資料不全、工作工具設(shè)備器材供應(yīng)不足、技能培訓(xùn)思想教育欠缺、管理水平低下、信息交流不暢、工作環(huán)境惡略、疲勞作業(yè)、企業(yè)安全文化低下等問題，這都大大加大了因人為差錯(cuò)帶來(lái)安全問題的出現(xiàn)概率。對(duì)此，在油庫(kù)管理的工作中應(yīng)報(bào)以高度重視。

關(guān)鍵詞：油庫(kù)；安全管理；人為差錯(cuò)

一、安全管理與人為差錯(cuò)的模型

1.墨菲定律（Murphy's Law）

墨菲定律是一種心理學(xué)效應(yīng)，是由愛德華·墨菲（Edward A. Murphy）提出的。其在參加一個(gè)需要將16個(gè)火箭加速度計(jì)懸空裝置在受試者上方的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，竟然有人不可思議的將16個(gè)加速度計(jì)有條不紊地全部裝在了錯(cuò)誤的位置。于是愛德華提出了著名的墨菲定律，其根本內(nèi)容是“只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會(huì)發(fā)生”，而且“不管其可能性多么小，但總會(huì)發(fā)生，并造成最大可能的損失”，其成立條件：

a.事件有大于零的概率；

b.樣本足夠大（比如時(shí)間足夠長(zhǎng)，人數(shù)足夠多等）。

在科學(xué)和算法方面，它與英文所謂的“worst-case scenario（最劣情形）”同義，數(shù)學(xué)上用大O符號(hào)來(lái)表示。例如，對(duì)插入排序來(lái)說(shuō)，最劣情形即是要排序的陣列完全倒置，必須進(jìn)行 n*（n-1）次的置換才能完成排序。在實(shí)驗(yàn)上，證明了最劣情形不會(huì)發(fā)生，并不代表比它輕微的情形就不可能，除非能夠很有信心的推論事件的概率分布是線型的。

2.SHEL模型

1972年，愛德華教授首次提出了安全工作中“人”所處的特定系統(tǒng)界面的原理，組成這個(gè)界面的元素包括s-software、h-hardware、e-environment、

l-liveware、l-liveware，other persons，分別用其首字母S、H、E、L來(lái)代表，這四個(gè)元素組成的模型即是SHEL模型。由于界面間的元素不匹配而出現(xiàn)的差錯(cuò)，這有助于對(duì)人為差錯(cuò)原因進(jìn)行分析，差錯(cuò)容易發(fā)生在工作者與工作硬件、軟件、環(huán)境及其它人之間的接觸面符合度不佳上。模型描繪了安全生產(chǎn)的組合因素，對(duì)于安全工作有直接的指導(dǎo)作用，而且SHEL模型不只限于一線工作者，在生產(chǎn)組織的各個(gè)層面都有涉及。

3.海因里希法則

海因里希法則（Heinrich's Law）又稱“海因里希安全法則”、“海因里希事故法則”或“海因法則”，是美國(guó)著名安全工程師海因里希（Herbert William Heinrich）提出的300∶29∶1法則。

法則內(nèi)容：“當(dāng)一個(gè)企業(yè)有300起隱患或違章，非?？赡芤l(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡事故?！焙Ｒ蚶锵７▌t是美國(guó)人海因里希通過分析工傷事故的發(fā)生概率，為保險(xiǎn)公司提出的經(jīng)營(yíng)法則。這一法則也同樣可以用于安全管理中，即在一件重大的事故背后必有29件輕度的事故和300件安全隱患。

海因里希首先提出了事故因果連鎖論，以闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種原因及與事故間的關(guān)系。該理論認(rèn)為，傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列事件相繼發(fā)生的結(jié)果。海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖發(fā)生過程。

4.Reason模型

REASON模型是曼徹斯特大學(xué)教授James Reason在其著名的心理學(xué)專著《Human error》一書中提出的概念模型，通過國(guó)際民航組織的推薦成為航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一。

REASON模型的主要內(nèi)容：事故的發(fā)生不僅有一個(gè)事件本身的反應(yīng)鏈，還同時(shí)存在一個(gè)被穿透的組織缺陷集，事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷（或安全風(fēng)險(xiǎn)）是長(zhǎng)期存在的并不斷自行演化的，但這些事故促因和組織缺陷并不一定造成不安全事件，當(dāng)多個(gè)層次的組織缺陷在一個(gè)事故促發(fā)因子上同時(shí)或次第出現(xiàn)缺陷時(shí)，不安全事件就失去多層次的阻斷屏障而發(fā)生了。

二、如何提高安全管理水平

1、由墨菲定律可以知道，人就有犯錯(cuò)傾向的，我們無(wú)法完全避免工作人員在工作中出現(xiàn)錯(cuò)誤，但作為安全管理的目標(biāo)，我們不能使錯(cuò)誤發(fā)展成為災(zāi)難性錯(cuò)誤。人為差錯(cuò)的控制需要依靠系統(tǒng)管理的力量。優(yōu)化安全管理系統(tǒng)能有效減少人為差錯(cuò)的產(chǎn)生，并能將差錯(cuò)的影響減到可接受程度。強(qiáng)調(diào)人員的協(xié)調(diào)配合，改進(jìn)工作者的辦公方式，用操作標(biāo)準(zhǔn)檢查單、交叉檢查等方式都是減少人為差錯(cuò)的有效措施。

2、建立健全規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，利用標(biāo)準(zhǔn)程序和定期檢查等控制手段，減少人為差錯(cuò)的發(fā)生，并在實(shí)際工作中實(shí)施有序的過程管理，使每一個(gè)工作者能有所遵循，一個(gè)規(guī)范有序的工作環(huán)境是減少人為差錯(cuò)的必要條件。在工作程序設(shè)計(jì)上，盡量避免交叉作業(yè)，生產(chǎn)流程盡量考慮執(zhí)行時(shí)間的次序，標(biāo)準(zhǔn)喊話、復(fù)誦以及交叉檢查等，以避免信息誤傳；在工作中強(qiáng)調(diào)“自檢、互檢、專職檢驗(yàn)”等控制手段；設(shè)備、管路、手柄、操縱按鈕等操縱物品的安裝位置、存放位置應(yīng)從空間上加以隔離，從著色、標(biāo)識(shí)上加以明顯區(qū)分。

3、強(qiáng)化人員培訓(xùn)，提高章法意識(shí)，規(guī)范操縱動(dòng)作，提升安全隱患管理，能有效減少人為差錯(cuò)。培訓(xùn)要達(dá)到使“應(yīng)知、應(yīng)會(huì)”的知識(shí)技能達(dá)到高水平。要充分利用典型案例分析、重點(diǎn)知識(shí)教學(xué)，并開展相關(guān)防人為差錯(cuò)的文化活動(dòng)。

4、增強(qiáng)對(duì)無(wú)后果安全隱患的重視，依據(jù)“海恩法則”我們知道每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。對(duì)于事故背后的事故隱患我們應(yīng)報(bào)以同樣的重視。千萬(wàn)杜絕對(duì)未釀成后果的人為差錯(cuò)重視不足，或試圖進(jìn)行隱瞞的行為。在日常管理中，要認(rèn)真吸取隱患的教訓(xùn)和分析隱患潛在危險(xiǎn)，將事故防于未然。

5、推行免責(zé)報(bào)告機(jī)制。用免責(zé)機(jī)制消除報(bào)告者的顧慮，使得報(bào)告更客觀，更豐富，只有有足夠的樣本基數(shù)，才能達(dá)到分析研究的作用。對(duì)待發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要懂得掌握工作者的心理動(dòng)態(tài)，識(shí)別人為差錯(cuò)的根源、苗頭及表現(xiàn)形式，從而采取更有針對(duì)性的防范措施，對(duì)相似安全隱患的發(fā)生才能起到有效作用。

6、在對(duì)事故調(diào)查中，不可將差錯(cuò)原因片面地理解為硬件原因，或當(dāng)事人的錯(cuò)誤操縱。應(yīng)從軟硬件環(huán)境以及人員的匹配度，監(jiān)督機(jī)制以及組織結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行全面研究調(diào)查，這樣才能真正在以后的工作中，預(yù)防類似事件的發(fā)生。

三、小結(jié)

縱觀油庫(kù)發(fā)生的安全事故，由人為差錯(cuò)造成的占相當(dāng)一部分。為了確保油庫(kù)生產(chǎn)的正常運(yùn)行，油庫(kù)工作人員在工作中要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各項(xiàng)作業(yè)，杜絕人為差錯(cuò)造成的安全事故。