乙肝表面抗原等因素對結直腸癌肝轉移的影響

孫丕杉 高玉熙 江凱 李碩 董蒨 Zhuoli Zhang 盧云，

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤，全球范圍內統計，男性結直腸癌發病率居常見惡性腫瘤的第3位，而女性居于第2位；在2012年，全世界范圍內報告的新發生的病例有140萬，死亡病例數約有69萬［1］。肝臟是結直腸癌遠處播散的首要目標［2-3］，每年都有大量的患者因肝轉移死亡，因此治療結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療重中之重。乙肝與結直腸癌都是發病日益增多的疾病，乙肝病毒感染發展結局肝癌與結直腸癌肝轉移之間是否相關聯系目前國內外相關研究較少，本研究探討某以乙肝表面抗原為主的因素與結直腸癌肝轉移的相關性。

資料與方法

一、一般資料

選取青島大學醫學院附屬附院2010年1月至2011年6月收治的資料完整的且經手術后病理證實為結直腸癌的患者892例，并對其進行隨訪，包括門診隨訪系統、電話及短信等方式，調查其肝轉移發生情況。并根據是否發生肝轉移分為陽性組與陰性組。按手術方式分為造口組與未造口組。按病理類型分為非腺癌、腺癌。按腫瘤分化水平分為低分化及中高分化。按腫瘤生長部位分為結腸與直腸；按腫瘤以5 cm為界進行分組；按浸潤深度分肌層以下和浸潤突破肌層及以外；淋巴結以3個為界分組。

二、方法

根據患者是否發生肝轉移為陽性組（CRC肝轉移組）及陰性組（CRC無肝轉移組）。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、區域性淋巴結轉移個數、手術是否造口、腫瘤位置、腫瘤大小、浸潤程度、分化水平、病理組織學分類、乙肝表面抗原、白蛋白、膽紅素、LDH等相關血清生化檢測結果以及AFP、CEA腫瘤標志物檢測結果，并建立數據庫。就每個項目進行分析。

三、CRC肝轉移的診斷方法

（1）根據患者病史及輔助檢測，結合消化系統超聲及上腹部CT檢查診斷肝臟轉移；（2）同時性肝轉移患者術前無論有無影像學檢查，術中探查發現肝轉移灶存在，切除或部分切除或穿刺活檢病例證實為肝轉移；（3）行結直腸癌根治術后隨訪影像學檢查發現肝占位性病變，行病灶切除或部分切除或穿刺術，病理證實肝轉移；（4）行結直腸癌根治術后隨訪患者，定期進行復查：血清CEA、AFP以及消化系統超聲和上腹CT，當血清CEA、AFP值的異常升高或動態值的迅速升高，無論影像學檢查陽性與否，也應高度重視。

四、統計學分析

所有資料均建立數據庫。統計分析用SPSS 19.0版軟件。計數資料比較采用以χ2檢驗或Fisher精確檢驗，結果用例數表示；兩組間計量資料符合正態性選擇使用獨立樣本t檢驗，不符合正態性選擇使用秩和檢驗，結果用均值±標準值（）表示。肝轉移影響因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為有差異有統計學意義。

結 果

一、不同因素對肝轉移的影響

結直腸癌患者陽性組與陰性組對比，兩者在性別、手術是否造口、病理類型、腫瘤生長部位、大小方面差異無明顯統計學意義（χ2=0.359，0.516，0.619，0.003，1.223；均P＞0.05）。而其在HBsAg（χ2=5.809，P=0.016）、分化程度（χ2=14.165，P＜0.001）、浸潤深度（χ2=17.808，P＜0.001）、淋巴結數目（χ2=41.798，P＜0.001）方面差異有統計學意義。詳見表1。

二、同時性肝轉移與異時性肝轉移和HBsAg的關系

兩組結直腸癌患者中，HBsAg陽性患者有102例，其中發生肝轉移14例，轉移率為13.73%；HBsAg陰性患者790例，發生肝轉移有193例，轉移率為24.43%。HBsAg陽性患者肝轉移的發生幾率明顯小于陰性患者，兩者相比差異有統計學意義（χ2=5.809，P=0.016）。HBsAg陽性同時性肝轉移率6.87%（7/102）小于HBsAg陰性同時性肝轉移率8.35%（66/790），HBsAg陽性異時性肝轉移率6.87%（7/102）小于HBsAg陰性異時性肝轉移率16.08%（127/790）。詳見表1和表2。

三、術前實驗室指標與肝轉移的關系

將計量資料如年齡、白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷氨?；D移酶、乳酸脫氫酶、AFP、CEA、CA19-9等計量資料根據有無肝轉移發生分為兩組，采用秩和檢驗進行統計分析，結果見表3。

表1 不同臨床資料與肝轉移之間的關系（例）

表2 肝轉移與HBsAg之間的關系（例）

結果可見兩組在年齡、總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、AFP、CA15-3、CA72-4、CA242水平比較，差異無統計學意義（Z=-1.631，-0.106，-1.729，-0.676，-0.328，-0.751，-0.708，-0.654，-0.645，-0.035；均P＞0.05）。而在白蛋白水平（Z=-1.987，P＜0.05），前白蛋白水平（Z=-3.235，P＜0.05），肝轉移組白蛋白及前白蛋白數值低于陰性組，差異有統計學意義；在γ-谷氨?；D移酶水平（Z=-2.450，P＜0.05）、CEA水平（Z=-5.022，P＜0.05）、CA19-9水平（Z=-2.791，P＜0.05），肝轉移組的數值較陰性組高，差異有統計學意義。

四、多因素logistic回歸分析

將HBsAg、分化水平、浸潤深度、淋巴結數目、前白蛋白、ALP、γ-谷氨?；D移酶、CEA、CA19-9等項目進行多因素分析。回歸結果分析：HBsAg、區域性淋巴結轉移、腫瘤分化程度及浸潤深度是影響肝轉移發生的獨立因素，其中HBsAg（陽性）是獨立保護因素，區域淋巴結轉移（＞3）、分化水平（低分化）、浸潤深度（肌層以外）是獨立危險因素。詳見表4。

討 論

目前，國內外對于分化程度、浸潤深度以及淋巴結轉移數目對肝轉移的影響大致達成共識：認為分化程度越低、浸潤深度越深、淋巴結轉移越多越容易發生肝轉移。這里我們詳細討論乙肝表面抗原陽性對肝轉移的影響。肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官，原因主要與其獨特的解剖結構有關。不像其他惡性腫瘤一樣直接進入體循環進行轉移，結直腸的癌細胞是沿門靜脈直接進入肝臟。其通過靜脈回流經腸系膜上、下靜脈至門靜脈最后回流入肝臟。1889提出的腫瘤轉移“種子·土壤”學說，認為腫瘤的轉移是作為種子的腫瘤細胞在土壤即適宜的環境中生長發展的結果。另有國外研究也表示臟器的微環境對癌轉移的影響［4-5］。因此，不同狀態下的肝臟內環境對肝轉移可能造成不同程度的影響。在我國，HBsAg陽性患者大多發展結局為肝硬化、肝癌。有研究者［6-8］認為肝硬化肝臟的微環境不利于腫瘤生長，其原因可能為：（1）進入肝臟內的癌細胞降低以及癌細胞穿透肝竇內皮作用降低導致，其主要由于肝纖維化會使肝內血管扭曲變形，導致流入肝臟內的血流受阻，進而使肝血流量降低導致；（2）Kupffer細胞被激活，主要因為當肝硬化時被激活且能通過免疫接介導提高對癌細胞的殺傷作用；（3）肝硬化時分泌TNF-β、IL-1、血小板源性生長因子等物質，參與調節細胞外基質，從而發揮抑制腫瘤細胞轉移的作用；（4）Kupffer細胞產生白介素、TNF-α等物質，促使肝竇內皮細胞分泌黏附分子，使轉移癌細胞黏附于肝竇內皮而不能進入肝臟，當結直腸癌可產生癌胚抗原時，CEA能特異性地結合肝Kupffer細胞上的CEA受體，可以加強Kupffer細胞分泌作用。我們都知道乙肝感染最后的結局是肝硬化、肝癌，其使肝內結果改變同肝硬化，因此會降低腫瘤的轉移。另外，乙肝病毒本身對肝細胞存在免疫機制，

會使肝臟增強自身免疫，從而達到提高對癌轉移的免疫作用。Lara-Pezzi等［9］發現乙型病毒性肝炎感染患者的體內病毒的復制能增強機體免疫機制，一定程度上提高免疫細胞的細胞毒作用，增強對癌細胞的殺傷力，并且能抑制腫瘤的血供。此外，在基因方面也有關于HBsAg的研究。Wu等［10］和Wang等［11］進一步研究發現，HBVS基因為let-7的靶基因，而miRNA-205靶基因是HBVX基因，通過let-7/miRNA-205途徑，我們可以抑制HBV病毒的復制。之前的研究中我們可以發現其中乙肝感染患者的肝轉移（13.5%）較正常肝組（27.1%）低，感染HBV的患者其5年生存率（71.2%）較正常者（55.8%）高。該結論與Qian等［13］的研究結果一致。本組中HBsAg陽性患者有102例，其中發生肝轉移14例（同時性7例＋異時性7例），轉移率為13.73%；HBsAg陰性患者790例，出現肝轉移有193例，發生率為24.43%。HBsAg陽性患者肝轉移的發生幾率明顯小于陰性患者。HBsAg陽性同時性肝轉移率6.87%（7/102）小于HBsAg陰性同時性肝轉移率8.35%（66/790），HBsAg陽性異時性肝轉移率6.87%（7/102）小于HBsAg陰性異時性肝轉移率16.08%（127/790）。這一結論與國內外學者得出感染乙肝的結直腸癌患者較非乙肝感染者的肝轉移發生率明顯降低的結論一致［14-15］。

表3 年齡、術前生化檢查和腫瘤標記與肝轉移之間關系（）

表3 年齡、術前生化檢查和腫瘤標記與肝轉移之間關系（）

注：AFP表示甲胎蛋白

組別肝轉移情況 Z值 P值無有年齡（歲） 61（53～70.5） 59（51～69） -1.631 0.103白蛋白（g/L） 39.72（36.63～42.59） 38.81（36.18～42.08） -1.987 0.047前白蛋白（g/L） 237（202～282） 220.72（180.75～264.35） -3.235 0.001總膽紅素（umol/L） 11.04（8.25～14.69） 11.12（8.03～15.15） -0.106 0.915直接膽紅素（umol/L） 2.62（1.9～3.79） 2.89（2～4） -1.729 0.084谷丙轉氨酶（IU/L） 16（13～21） 15（12.75～22） -0.676 0.499谷草轉氨酶（IU/L） 20（6～24） 19（16～25） -0.328 0.743堿性磷酸酶（IU/L） 65（53～80） 66.5（57～83） -1.772 0.076 γ-谷氨?；D移酶（IU/L） 15（11～22） 16.5（12～27.25） -2.450 0.014乳酸脫氫酶（mmol/L） 148（130～173） 149（128.75～175） -0.751 0.452 AFP（ug/L） 2.61（1.9～3.61） 2.69（1.98～3.95） -0.708 0.479 CEA（ug/L） 3.32（1.89～7.12） 5.36（2.49～26.48） -5.022 0.000 CA15-3（U/ml） 5.91（4.43～19.61） 12.43（5.2～21.53） -0.654 0.513 CA19-9（U/mL） 12.84（6.78～20.91） 14.48（8.3～36.93） -2.791 0.005 CA72-4（U/mL） 2.22（1.48～4.66） 8.16（1.19～16.06） -0.645 0.519 CA242（U/mL） 6.02（3.05～10.87） 6.1（1.87～16.13） -0.035 0.972

表4 肝轉移影響因素的多元Logistic回歸分析

因此，我們可以得出HBsAg陽性對結直腸癌發生轉移起保護性作用，可以減少轉移的發生，我們可以展望通過對HBsAg是肝轉移保護性因素這一結果進行相關分子學及免疫學研究，進一步研究腫瘤轉移發生的機制并以此為根據研究分子靶向藥物及基因免疫藥物，試想在不久的將來結直腸癌患者根治術后應用相關藥物后不再擔心發生肝轉移或其他部位的遠處轉移，這將大大提高結直腸癌患者的手術預后，改善病人的生活質量。