結腸癌術后復發合并帶蒂皮瓣移植治療腹壁巨大缺損一例

周思成 周海濤 劉騫 梁建偉 周志祥 王錫山

結直腸癌是我國常見的惡性消化道腫瘤之一，在所有腫瘤中發病率位列第三位，死亡率占第五位。且近年來發病率及死亡率仍然呈不斷上升趨勢［1］。近十年來，隨著多學科團隊（multidisciplinary teamwork, MDT）協作模式的提出與實施，使結直腸癌患者生存率及生存質量明顯提高［2-3］。該治療模式旨在通過綜合評估患者的整體情況，權衡利弊后為患者制定出個體化、規范化、科學化的綜合治療方案，從而使腫瘤患者得到最合理的治療，避免醫療資源的浪費。近期本中心收治降結腸癌術后局部復發同時伴腹壁巨大缺損一例。通過聯合腫瘤外科、整形外科、麻醉科、腫瘤內科、影像科、病理科等多學科共同開展MDT綜合治療。該患者于三周期化療后行復發腫瘤廣泛切除術＋左大腿帶蒂皮瓣轉移腹壁缺損修補術，療效滿意，現報道如下。

一、病例介紹

67歲女性，以“降結腸癌術后3年，腹痛加重4個月，發現腹部包塊3月余”入院，患者于2015年5月6日因降結腸癌腸梗阻于當地醫院行降結腸癌根治術＋降結腸造口術。術后出現腹腔及腹壁切口廣泛感染，抗感染等積極處理后切口2期愈合。術后病理：降結腸潰瘍性中分化腺癌，侵透全層達漿膜外脂肪組織，淋巴結未見轉移（0/7），腫瘤TNM分期為T4N0M0。術后未行輔助治療。2018年3月8日無明顯誘因出現小腹脹痛，伴肛門下墜感。于本院CT檢查結果（圖1A，圖1B）提示乙狀結腸殘端見軟組織密度影，大小約4.7 cm×5.5 cm，邊界欠清晰，腫瘤侵及腹直肌及皮下脂肪，與右側髂外血管及周圍腸管分界不清，考慮腫瘤復發，臍下可見切口疝。B超引導下行腹腔腫物穿刺活檢，病理結果為腺癌。聯合腫瘤外科、整形外科、血管外科、病理科、影像科、麻醉科、腫瘤內科等相關科室開展MDT討論，明確患者病理類型、腫瘤浸潤范圍及其他臟器功能。經多學科反復討論，考慮該患者存在潛在達到無腫瘤殘存的可能。最終決定先給予該患者三周期CapOX化療，三周期化療后復行胸腹盆CT檢查（圖1C，圖1D），結果提示復發腫瘤退縮，大小縮小為3.5 cm×3.3 cm，與腹壁及腸管無分界。PET-CT提示未見明顯的遠處轉移。復行MDT討論：患者腫瘤退縮明顯，化療效果評價為SD。經血管外科、整形外科等多學科討論，認為該患者術后具備達到NED的可能，同時為防止因術后腹壁較大缺損所引起的一系列切口問題的發生，最終決定擬行復發腫物廣泛切除術＋游離左大腿股前外側皮瓣轉移修復術。

圖1 腹盆CT檢查。圖1A：化療前，復發腫瘤侵及腹壁，與左側髂外動脈及周圍腸管分界不清；圖1B：腹壁可見切口疝；圖1C：化療后，復發腫瘤體積縮小，與左側髂外動脈及腸管仍然分界不清；圖1D：腹壁可見切口疝

二、手術方法

患者全麻后取仰臥位，腹壁切口疝位于肚臍下（圖2A），以原切口為中心，切除陳舊瘢痕組織，大小約為25 cm×10 cm，逐層入腹。左大腿供皮區用美蘭標記切取皮瓣范圍（圖2B）。探查：腹腔內廣泛粘連，分離粘連后見腫瘤位于左下腹，為乙狀結腸殘端復發，腫瘤包繞右側髂外動脈1/3周，腫瘤侵犯兩段回腸、膀胱底肌層、左側附件、腹直肌以及皮下脂肪?；颊咝g前腫瘤復發診斷明確，擬行乙狀結腸殘端腫瘤切除術＋部分腹壁切除術＋小腸切除術＋膀胱部分切除術＋左側附件切除術＋左大腿帶蒂皮瓣轉移腹壁缺損修補術。

復發腫瘤的廣泛切除：一次性切割閉合器斷開與腫瘤粘連的兩處小腸，待吻合。分離左側髂外動靜脈直至左側腹股溝區股血管入股管處（圖2C），將腫瘤與髂外血管游離開。游離左側輸尿管直至膀胱入口處。切除與腫瘤粘連的部分膀胱壁，缺損處用V-LOCK線連續縫合修補。一并切除與腫瘤粘連的左側附件。距腫瘤下緣10 cm凱圖弧形切割吻合器離斷直腸。至此，腫瘤完全分離，切除腫瘤及全層腹壁、皮膚，移除標本（圖2D）。兩處小腸斷端分別行側側吻合。

股前外側皮瓣的設計與修復：左大腿供皮區用美蘭標記切取皮瓣范圍（圖2B），依次切開皮下組織至深筋膜淺層，找到股四頭肌，辨認股直肌、股外側肌、股內側肌關系。設計以旋股外側動脈為中心的股前外側帶蒂皮瓣，沿皮瓣內側切開，分離皮下組織至深筋膜，妥善保護旋股外側動脈主干，掀起預轉移皮瓣（圖2E）。沿旋股外側動脈干向近端游離，結扎沿途穿支，直至血管蒂長度足以無張力轉移至腹壁切口。于供皮區切口至腹壁切口之間設計并建立皮下隧道，經皮下隧道將皮瓣移植于腹壁缺損處。將腹壁上方切口無缺損區逐層縫合，后將皮瓣平鋪于缺損區，將闊筋膜與腹膜及腹直肌前后鞘間斷縫合，保證血管蒂處孔隙無張力，左大腿處缺損處留置引流管一枚，逐層間斷縫合。（圖2F）。

術后病理：乙狀結腸內可見腺癌浸潤，結合病史符合結腸腺癌復發。腫瘤細胞可見退變，可見大量脈管瘤栓，腫瘤侵及回腸壁肌層及皮下脂肪組織，粘連但未累及右卵巢及右側輸卵管組織，回腸切緣及皮膚切緣未見癌。淋巴結未見轉移癌（0/2）。

三、討論

圖2A：患者臍下切口疝，左下腹造口狀態；圖2B：皮瓣的設計與修復；圖2C：腫瘤切除后髂窩，顯示髂外血管；圖2D：移除腫瘤標本；圖2E：妥善保護旋股外側動脈主干，掀起預轉移皮瓣；圖2F：將皮瓣闊筋膜與腹膜及腹直肌前后鞘間斷縫合，皮瓣存活

眾所周知，結直腸癌治療策略的制定是以術前分期作為基礎，而一個準確的術前分期是由多學科共同評估確定［4］。結直腸癌MDT診療模式可以提供更準確的術前病理分期，制定個體化、規范化、科學化的綜合治療方案。NCCN結直腸癌臨床實踐指南已經提出結直腸癌的治療應由多學科協作完成。因此，結直腸癌MDT診療模式已經替代傳統單一的診治模式，越來越多大中型醫院都能夠按照MDT綜合治療的基本原則開展醫療工作。

近些年，結直腸癌MDT討論的熱點主要是圍繞結直腸癌肝轉移的診治［5］。隨著臨床工作的實踐，結直腸癌肝轉移已經逐漸形成一套成熟診治模式。而越來越多的合并疑難雜癥的結直腸癌患者從MDT診療模式中獲益。本次報道的患者為降結腸癌術后復發，術后腹壁缺損大小約為25 cm×10 cm。考慮患者既往手術切口為二期愈合，同時合并切口疝，瘢痕處腹壁的血供較差，主要靠與其粘連緊密的腸管提供血供。且患者為腫瘤術后復發，腫瘤侵及左側髂外血管、回腸、膀胱、左側附件、腹直肌以及皮下脂肪等，全身情況較差。加之患者左側腹壁存在結腸造口，勢必增加感染等風險，因此經過整形外科、腫瘤外科等相關科室協作討論，最終決定游離左大腿股前外側皮瓣轉移修復腹壁缺損，術后患者各切口愈合良好，腹部移植皮瓣存活，未見感染等并發癥，順利出院。

股前外側皮瓣的解剖學研究是由徐達傳1984年首先報道［6］。因其具有血管蒂長、口徑粗以及變異少等優勢，隨后逐漸在臨床中開展，并取得較好的療效。由于血管蒂長，可供切取得到皮瓣范圍也較大。同時，股前外側皮瓣移植還具有抗感染能力強、存活率高等特點，皮瓣所攜帶的闊筋膜亦可以有效預防腸管粘連及切口疝的發生［7-8］。因此，帶血管蒂大腿股外側皮瓣移植術也不失為修復腫瘤廣泛切除術后腹壁較大缺損的一種可取選擇。

綜上所述，MDT診療模式避免了單科診療的局限性，無論從結直腸癌患者術前分期及診斷，治療方式的抉擇及療效的評估上都較以往單一的診療模式具有明顯優勢。MDT診療模式將會逐漸替代傳統的單一診療模式，其在臨床上的推廣及應用使得結直腸癌的診斷與治療更加規范，為結直腸癌患者提供最個體化、科學化、規范化的診治方案。