補腎解毒通絡方對類風濕關節炎患者血清中血管新生相關因子的影響*

何奕坤，楊光輝，鄭玥琪，張 凱，吳輝輝，潘 新，胥曉芳，姚靜慧

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院風濕免疫科，上海 200021）

類風濕關節炎（RA）是一種以關節滑膜受累為主要特征表現的系統性自身免疫性疾病，而血管翳的形成是引起RA滑膜病變的重要因素，在RA軟骨和骨破壞過程中發揮重要作用。血管翳主要是由RA滑膜中新生的血管形成，這些新生血管受到促血管新生相關因子調控發揮作用。本研究采用本科室治療RA的有效用方補腎解毒通絡方，以活動期RA患者血清中血管新生相關因子：血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）以及轉化生長因子-β1（TGF-β1）為研究對象，觀察治療前后血管新生相關因子的水平變化，以明確該方對新生血管的作用機制，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所觀察病例均來自2016年1月—

2017年12月本科門診的活動期RA患者，共78例。按隨機數字表法隨機分為治療組（n=38）和對照組（n=40）。治療組中男9例，女29例，平均年齡（48.14±10.24）歲，平均病程（10.51±6.98）a。對照組中男 12例，女 28例，平均年齡（49.59±11.78）歲，平均病程（11.01±6.58）a。兩組患者在性別、年齡、病程方面無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 RA西醫診斷標準 參照2009年美國風濕病學會（ACR）及歐洲抗風濕協會（EULAR）[1]對于RA的診斷標準。

1.2.2 活動期RA診斷標準判斷 采用EULAR的DAS28 標準[2]，DAS28 評分＜2.6 為緩解，2.6～3.2 分為低度活動，＞3.2分且≤5.1分為中度活動，＞5.1分為高度活動。

1.3 納入標準 1）符合活動期RA病例選擇標準。2）中醫辨證為腎虛毒邪絡阻證。3）年齡小于70歲。4）簽署知情同意書，自愿接受臨床試驗。

1.4 排除標準 1）不符合上述納入標準者。2）伴有肺間質病變或嚴重肝酶升高者。3）妊娠期、哺乳期女性或近期準備生育者。4）對試驗藥物過敏或過敏體質者。5）合并心、腦、肝、腎、內分泌系統和造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者。6）重疊其他風濕性疾病如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、肌炎等。

2 治療方法

2.1 對照組 甲氨蝶呤（MTX）片（上海信誼藥業有限公司，國藥準字 H31020644，規格：2.5 mg×100片/瓶）每周1次，每次15 mg，口服。

2.2 治療組 在對照組基礎上加用補腎解毒通絡方（仙茅 15 g，淫羊藿 15 g，續斷 15 g，青風藤 15 g，忍冬藤 30 g，腫節風 30 g，生地 15 g，片姜黃 15 g，羌活 9 g，牡丹皮 9 g，赤芍 9 g，全蝎 3 g，烏梢蛇 9 g，生甘草6g），該方由本院中藥房提供并代煎，每日2次，每次200 mL。兩組均以6個月為1個療程。治療期間如關節疼痛明顯可加用非甾體抗炎藥（NSAID）。

3 療效觀察

3.1 指標 ①安全指標：血常規、尿常規，肝腎功能，心電圖。②療效指標：VAS評分、DAS28、HAQ、中醫證候療效比較。③實驗室指標：CRP、ESR。以上指標治療前后各記錄1次，其中安全指標每兩個月記錄1次。

3.2 血管新生相關因子檢測指標 取兩組患者治療前后的血清，以酶聯免疫吸附雙抗夾心法（ELISA）檢測VEGF、bFGF、TGF-β1水平。根據試劑盒提供的說明書進行操作，每個樣本和標準品均設復孔。以上指標治療前后各記錄1次。

3.3 統計方法 使用SPSS 18.0處理。計量資料服從正態分布的用均值±標準差（±s）表示，同組前后比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；偏態資料選用非參數檢驗進行比較，采用中位數、四分位數間距、平均秩次進行描述，組內前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本Wilcoxon檢驗。計數資料用卡方檢驗。

4 結果

兩組觀察6個月后，對照組脫落5例，均為未能堅持治療，治療組脫落3例，2例為未能堅持規范治療，1例因出現胃脘部不適而自行停藥。對照組進入統計患者為35例，治療組為35例。

4.1 兩組治療前后VAS及DAS28評分的比較 治療前，DAS28評分均值提示兩組均處于病情中高度活動度，兩組間VAS評分、DAS28評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，組間內VAS評分、DAS28評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），且治療組的均值均低于對照組，提示治療組在改善VAS及DAS28評分方面優于對照組，且兩組治療前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05），提示經治療，兩組的VAS評分顯著下降，兩組治療方法對控制疾病活動度有效。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、DAS8評分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS and DAS8 score between two groups（±s）

表1 兩組治療前后VAS、DAS8評分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS and DAS8 score between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.001，與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對照組治療組例數35 35 VAS評分 DAS28評分治療前 治療后 治療前 治療后3.95±0.93 2.59±0.69* 5.45±0.80 3.69±0.65*3.88±0.99 1.99±0.63*# 5.38±0.92 3.09±0.76*#

4.2 兩組治療前后中醫證候療效的比較 治療后治療組中醫證候療效的有效率為84.00%，對照組有效率為48.15%，兩組間顯效率比較，差異具有統計學意義（P<0.05），表明治療組中醫證候療效優于對照組。見表2。

表2 兩組中醫證候療效比較Tab.2 Comparison of TCM symptoms effect between two groups例（%）

4.3 兩組治療前后CRP、ESR的比較 兩組組內比較，經配對Wilcoxon秩檢驗，CRP比較差異均有統計學意義（P＜0.05），提示經治療，兩組的CRP水平降低。而ESR比較差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩組治療對改善ESR水平無明顯療效。治療后，兩組組間比較，經成組設計兩樣本比較的Wilcoxon秩檢驗，結果顯示：兩組間CRP比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示治療組療效優于對照組，而ESR組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表 3 兩組 CRP、ESR 比較 [M（Q1，Q2）]Tab.3 Comparsion of CRP/ESR between two groups[M（Q1，Q2）]

4.4 兩組治療前后血清中血管新生相關因子水平的比較 治療前兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，在對 VEGF、bFGF 的影響方面，兩組治療后水平均較治療前明顯降低，具有統計學意義（P＜0.05）；治療組較對照組明顯降低，具有統計學意義（P＜0.05）。在對TGF-β1的影響方面，治療組均較治療前水平明顯升高，具有統計學意義（P＜0.05）；對照組均較治療前水平升高，但無統計學意義（P＞0.05）；治療組較對照組明顯升高，具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

4.5 不良事件 治療期間治療組無不良事件，對照組出現1例不良事件，為輕度肝酶升高，經保肝降酶對癥處理后肝功能恢復正常，未影響試驗過程。

5 討論

RA是一種以滑膜炎為主要特征的系統性自身免疫性疾病。新生血管在RA的發生發展中起著重要作用[4]。血管新生發生在滑膜增生的早期階段，血管因子調節血管新生的產生，為滑膜細胞提供營養物質，同時也可以促進炎性因子的產生，導致RA后期的骨破壞。在眾多的血管新生相關因子中，VEGF、bFGF、TGF-β1是目前已知作用較強的促血管生成因子。

在調節血管增生的細胞因子中VEGF具有重要的地位[3]。研究表明在RA患者血清及關節滑膜液中VEGF表達顯著增高[4]，此外，據報道，VEGF的缺乏，可減輕膠原誘導關節炎大鼠的滑膜炎癥和血管生成[5]。而另一種強有力的促血管新生因子bFGF是內皮細胞有絲分裂素，它具有與VEGF同樣的促血管新生的作用，其發揮作用的主要途徑是增加微血管通透性，對微血管有促進生長作用，加重滑膜炎癥，研究顯示，在佐劑關節炎大鼠滑膜中bFGF可呈現過度表達[6]，另有研究發現在RA患者血清、滑膜中bFGF的表達水平明顯高于正常人群[7]。TGF-β1在RA的血管生長中亦發揮著重要作用，TGF-β1是一種強力趨化因子，它能夠促進炎癥細胞趨化，調節內皮細胞生長，吸引成纖維細胞和巨噬細胞聚集，促進VEGF、bFGF的釋放，三者可共同促進血管新生。研究發現[8]TGF-β1在活動期RA患者的血清中低于正常，這是因為在活動期時TGF-β1以潛在形式入侵到關節的滑膜內，導致血清中TGF-β1下降，使得自身免疫反應異常，其水平下降導致RA患者調節免疫活動的能力下降，從而發揮負面生物學作用，通過本研究發現活動期RA患者血清中VEGF、bFGF明顯增高，而TGF-β1水平則降低，這與以上相關研究結果相一致。

本研究用補腎解毒通絡方治療活動期RA患者，方中由仙茅、淫羊藿、川續斷補腎強骨，此以二仙湯為補腎基礎，強腎而無燥熱之偏，益精無凝滯之嫌。配以全蝎歸肝經，有祛風通絡止痛的功效，可與烏梢蛇聯用，蛇善走竄，有搜風通絡的功效，此二藥聯用，加強通絡止痛的功效；同時青風藤配合腫節風，加強祛風除濕之余，佐以清熱解毒之功效。佐以片姜黃、赤芍、牡丹皮等活血藥物，幫助除瘀，防止瘀血內停所導致痹證遷延不愈。全方配伍，兼顧補腎、解毒、通絡三法，在本研究中也取得較好療效，在聯合MTX治療活動期RA患者，并通過與單藥MTX相比，共觀察70例活動期RA患者，結果顯示治療組能夠降低VAS及DAS28評分，且改善中醫證候療效，同時降低CRP，均優于對照組；在ESR方面，治療組治療后雖低于對照組，但下降幅度不大，無統計學意義，分析其原因，可能與觀察時間短有關，因為ESR本身下降幅度慢，同時在研究過程中，影響ESR的因素較多，包括與貧血、高球蛋白血癥等相關。本試驗中治療組未發生不良反應，提示治療組可以有效緩解臨床癥狀、控制疾病活動度，安全性高。

在既往研究文獻中發現，補腎解毒通絡方中所包含的中藥可影響血管新生相關因子，其中片姜黃中主要有效成分姜黃素能有效抑制VEGF及其受體的表達，降低佐劑關節炎大鼠血清血管內皮生長因子水平[9]。青風藤的有效成分青藤堿可抑制bFGF誘導的人臍靜脈內皮細胞的增殖、趨化性遷移和管腔形成，同時降低體內基質膠栓子中的血管新生和大鼠主動脈環實驗中的微血管生長[10]。方中其他中藥提取物，如牡丹皮、赤芍、黃芩在其他疾病研究領域也被證實可抑制血管新生[11-13]。因此，鑒于血管新生因子在RA中的重要作用，本研究觀察補腎解毒通絡方對于RA患者血清中血管新生相關因子VEGF、bFGF以及TGF-β1水平來探索該方對RA血管翳的生成可能存在的作用機制。本研究證實：治療后，治療組患者血清VEGF、bFGF較治療前水平明顯降低（P＜0.05），TGF-β1 較治療前明顯升高（P＜0.05）；對照組患者血清VEGF、bFGF較治療前水平降低（P＜0.05），TGF-β1較治療前升高，但無統計學差異（P＞0.05），兩組相比，治療組在對VEGF、bFGF的影響作用上均較對照組明顯降低（P＜0.05），在對TGF-β1較對照組則明顯升高（P＜0.05）。通過以上結論可說明補腎解毒通絡方聯合MTX較單藥MTX在對RA中的促血管新生相關因子的療效更顯著，說明補腎解毒通絡方可通過下調VEGF、bFGF，并上調TGF-β1的表達水平從而抑制RA新生血管增生，表明該方在對RA血管翳的形成可能具有一定的抑制作用。通過本研究項目的實施，為今后更加深入研究該方對RA滑膜病變的影響奠定了基礎。

表4 兩組治療前后血清中血管新生相關因子水平的比較（±s）Tab.4 Comparison of angiogenic growth correlation factor lever in serum before and after treatment between two groups（x± s）

表4 兩組治療前后血清中血管新生相關因子水平的比較（±s）Tab.4 Comparison of angiogenic growth correlation factor lever in serum before and after treatment between two groups（x± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別bFGF（pg/mL）VEGF（pg/mL）TGF-β1（ng/mL）271.27±63.57 131.27±24.62*# 33.10±11.27 18.87±5.13*# 18.13±11.26 30.21±15.09*#治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組對照組例數35 35263.68±59.69 179.53±46.75* 32.88±12.0324.15±9.87*16.97±11.12 19.89±12.78

（收稿日期：2018-05-16）