486例糖尿病前期人群的中醫證素特點研究*

黃 山，劉納文 ，于 雷 ，張 莉，王彥歐

（1.天津市第一中心醫院中醫科，天津 300192；2.天津市第一中心醫院體檢科，天津 300192）

糖尿病前期是由正常糖代謝狀態進展為糖尿病的一個特殊階段。2007—2008年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）在中國部分地區開展的糖尿病流行病學調查顯示，在20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例為15.5%，糖尿病患者中僅有40%獲得診斷[1]。糖尿病前期是2型糖尿?。═2DM）發展的可逆期，是需要進行干預治療以預防發展為T2DM的重要階段。通過我們查閱文獻發現，糖尿病前期人群的證素辨證研究尚屬空白階段。近年來，中醫“證素辨證”不斷發展完善?！白C素”是“證候要素”的簡稱，是證候辨識的病變本質，規避了其他各辨證分型方法相互錯雜的弊端，使辨證更加精準。本研究探討糖尿病前期人群的證素特點，對明確糖尿病前期的易患因素，認清疾病本質，指導中醫臨床辨證施治具有重要的意義。

1 研究資料

1.1 診斷標準 參照2010年美國糖尿病協會（ADA）糖尿病診療標準中糖尿病分類標準[2]，符合ADA糖調節受損診斷標準。包括空腹血糖受損（IFG）和/或糖耐量減低（IGT）：空腹血糖（IFG）≥5.6 mmol/L且＜7.0 mmol/L；IGT：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），糖負荷后2 h靜脈血漿葡萄糖≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L。

1.2 納入排除標準 納入標準：1）符合糖尿病前期診斷標準者。2）年齡在20～80歲之間。3）知情同意并配合調查者。排除標準：1）凡不符合納入標準、資料不全的患者。2）不能或不愿配合調查者。3）經充分解釋后不能正確理解和回答問卷者。4）合并其他嚴重的器質性病變者。

1.3 研究對象 2016年1—12月期間在天津市一中心醫院進行體檢的20～79歲天津市常住居民（居住5年以上），經化驗檢查后確診為糖尿病前期的患者共500例，填寫中醫證素調查問卷，剔除填寫信息不全及中醫證素無意義者，最終共納入分析486例。

2 研究方法

2.1 一般項目采集 一般信息包括：姓名、性別、年齡、病程、并發癥；常規人體測量指標：身高（cm）、體重（kg），并計算體重指數（BMI）。

2.2 證素判定及提取 參照朱文鋒教授《證素辨證學》[3]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，對入選患者的四診信息進行統一規范和量化評分，制定本研究的四診資料采集表。每項四診信息分為輕、中、重三級，分別標記為：1、2、3，無癥狀者不作標記。由經過培訓的研究員利用采集表對符合納入標準的研究對象的一般情況和四診信息進行采集填寫，經負責人員審核后進行數據錄入。證素提取參照據朱文鋒教授的《證素辨證學》中提供的證候辨證素量表，涉及證候637個；參考朱文鋒教授擬定的53個證素；600個常見臨床癥狀。通過確定各項癥狀，確定各證素權值，利用積分法和閾值法確定證素：以70作為通用閾值，即各癥狀辨證要素貢獻度之和達到或超過70時，即可診為辨證要素。積分時：如果癥狀重，其定量診斷值乘1.5，如果癥狀輕，其定量診斷值乘0.7。之后將每位患者的每個證候在各證素的診斷值求和，得出每一證素的積分。具體積分分級為：當積分＜70時，則為基本無病理變化的0級；當積分范圍在70≤積分＜100時，則為有輕度病理變化的Ⅰ級；當積分范圍在100≤積分＜150時，則為有中度病理變化的Ⅱ級；當積分≥150時，則為有嚴重病理變化的Ⅲ級。對采集的四診資料進行分析，得出研究對象的病位、病性證素。

2.3 統計學分析 所有數據用SPSS 18.0軟件進行分析。計量資料用（±s）表示，兩組均數比較用t檢驗，多組比較用單因素方差分析，計數資料用率或構成比表示，組間比較用χ2檢驗。

3 研究結果

3.1 一般情況 本研究最終納入486例糖尿病前期者，其中男267例（54.94%），女219例（45.06%）。平均年齡（52.08±13.95）歲，青年人（＜45歲）150例（30.86%），中年人（45～60歲）182例（37.45%），老年人（61～80歲）154例（31.69%）。

3.2 體重指數情況 體質量以超重最多見，共200例（41.15%），其次為肥胖病例，為 165例（33.95%），超重和肥胖比例較高，占75.10%。兩組在BMI情況上差異存在統計學意義（χ2=69.162，P＜0.01）。

3.3 證素情況

3.3.1 病位證素分布 將病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統計分析，共納入病位證素15個，頻率分布詳見表1。結果顯示：脾174（35.80%）為最主要的病位證素，其次為腎 164（33.74%）、肝 126（25.93%）、胃 100（20.58%）、肺 43（8.85%）等，其中脾、腎、肝、胃病位證素明顯高于其他病位證素，見表1。

3.3.2 病性證素分布 將病性證素的診斷閾值為≥70的患者納入統計分析，共納入實證證素13個（其中水停、閉、暑、動風、血寒、瘀、膿、蟲積、毒、外風診斷閾值≥70的患者數是0），虛證證素9個（其中氣脫、陽浮、亡陰、脫診斷閾值≥70的患者數是0）。結果表明：1）濕184（37.86%）為最主要實性證素，其次為：痰 142（36.79%）、氣滯 133（27.37%）、熱 105（21.60%）、燥92（18.93%），明顯高于其他實性病位證素。2）氣虛253（52.06%）為最主要虛性證素，其次為陰虛 206（42.39%）、陽虛 181（37.24%）、血虛 117（24.07%）。頻率分布詳見表2。

表1 486例糖尿病前期人群的病位證素頻率分布Tab.1 Frequency distribution of atopic syndrome in 486 patients with prediabetes

表2 486例糖尿病前期人群的病性證素頻率分布Tab.2 Frequency distribution of disease syndrome elements in 486 patients with prediabetes

3.3.3 重要病位證素研究 病位證素中，脾、腎、肝明顯高于其他組證素，將3組證素單獨進行研究，含脾病位證素共174例，含腎病位證素共164例，含肝病位證素共126例。

3.3.3.1 脾組病性證素情況 將脾組病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統計分析，共納入實性證素12個，虛性證素8個。結果表明：脾組中實性證素主要為濕 106（60.23%）、痰 74（42.53%），其次為氣滯42（19.54%）、寒 34（19.54%）、熱 20（11.49%）、燥 19（10.92%）等；虛性證素主要為氣虛115（66.09%）、陽虛 78（44.83%），其次為陰虛 34（19.54%）、血虛 28（16.09%）等。

3.3.3.2 腎組病性證素情況 將腎組病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統計分析，共納入實性證素12個，虛性證素8個。結果表明：腎組中實性證素主要為濕 65（39.63），其次為痰 48（29.27%）、燥 46（28.05%）、氣滯 31（18.90%）、熱 24（14.63%）、血瘀17（10.37%）等，虛性證素主要為氣虛 105（64.02%）、陽虛 90（54.88%），其次為陰虛 81（49.39%）、血虛 56（34.15%）、不固 9（5.49%）等。

3.3.3.3 肝組病性證素情況 將肝組病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統計分析，共納入實性證素10個，虛性證素8個。結果表明：肝組中實性證素主要為氣滯70（55.56%），其次為濕、熱、陽亢34（26.98%）、燥 21（16.67%）等；虛性證素主要為陰虛76（60.32%）、其次為氣虛46（36.51%）、血虛41（32.54%）、陽虛30（23.81%）等。

3.4 重要證素與體重指數的關系

3.4.1 重要病位證素與體重指數的關系 將含脾病位證素與不含脾病位證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，經t檢驗，結果表明：脾病位證素組的BMI、腹圍大于非脾組，具有統計學差異（P＜0.01），見表3。

表3 脾證素與BMI、腹圍關系（±s）Tab.3 Relationship among BMI,abdomind circumference and important pathologic factors（±s）

表3 脾證素與BMI、腹圍關系（±s）Tab.3 Relationship among BMI,abdomind circumference and important pathologic factors（±s）

注：與非脾組比較，*P<0.01。

組別 例數 BMI 腹圍脾組 174 27.55±5.52* 93.41±12.90*非脾組 312 25.92±3.31 89.63±11.18

將含腎病位證素與不含腎病位證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結果表明：兩組間BMI、腹圍間無統計學差異。

將含肝病位證素與不含肝病位證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結果表明：兩組間BMI、腹圍無統計學差異。

3.4.2 重要病性證素與體重指數的關系 主要的病性證素包括：實性證素以濕184（37.86%）、痰142（36.79%）所占比例最高；虛性證素以氣虛253（52.06%）、陰虛 206（42.39%）所占比例最高，將濕、痰及氣虛、陰虛作為主要的病性證素進行分析。

（1）將含濕證素與不含濕證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結果表明：濕證素組BMI、腹圍明顯高于非濕證素組，具有統計學差異（P＜0.01）。

（2）將含痰證素與不含痰證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結果表明：痰性證素組BMI、及腹圍水平高于非痰組，具有統計學差異（P＜0.01）。

（3）將含氣虛證素與不含氣虛證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結果表明：氣虛組的BMI、腹圍明顯低于非氣虛組，具有統計學差異（P＜0.01）。

（4）將含陰虛證素與不含陰虛證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結果表明：陰虛組的BMI、腹圍要低于非陰虛組，具有統計學差異（P＜0.05）。

表4 重要病性證素與BMI、腹圍的關系（±s）Tab.4 Relationship among BMI,abdominal circumference and important pathologic factors（±s）

表4 重要病性證素與BMI、腹圍的關系（±s）Tab.4 Relationship among BMI,abdominal circumference and important pathologic factors（±s）

注：與非濕組相比較，*P＜0.01；與非痰組相比較，#P＜0.01；與非氣虛組相比較，△P＜0.01；與非陰虛組相比較，▲P＜0.05。

組別 例數 BMI 腹圍濕組 184 28.46±5.36* 96.80±12.00*非濕組 302 25.31±2.94 87.44±10.46痰組 142 29.04±3.62# 98.98±11.48#非痰組 344 25.44±4.13 87.63±10.51氣虛組 253 25.93±3.38△ 89.77±11.70△非氣虛組 233 27.12±5.06 92.30±12.10陰虛組 206 25.96±3.37▲ 89.65±11.68▲非陰虛組 286 26.90±4.85 91.97±12.08

4 討論

本研究表明，糖尿病前期的病位主要在脾、腎、肝，與脾腎肝胃等臟腑功能失調密切相關。發病主要與濕、痰、氣滯、熱等病理因素相關，存在自身臟腑氣虛、陰虛、陽虛等不足。將重要病位證素分組討論發現：脾病位與痰濕、氣虛、陽虛關系密切，脾臟病變多見痰濕，多以氣虛、陽虛為表現形式。腎臟病變者同樣多兼夾濕、痰，以陽虛、氣虛多見。肝臟病變以氣滯、濕熱等為主要表現，多見陰虛和氣虛。

4.1 糖尿病前期與脾、腎、肝聯系密切 糖尿病前期在中醫屬“脾癉”、“消渴”范疇，脾癉多因嗜食肥甘厚味，致使脾臟損傷，進而脾運化不足，水濕痰濁內生，發為消渴。施今墨[5]教授認為消渴多食、多飲、多尿卻消瘦等主要癥狀均與脾胃息息相關。

另外，腎陰、腎陽為陰陽之本，滋養和推動著五臟六腑。腎精虧虛，則五臟六腑虛弱；腎陰虧虛則燥熱內盛，上炎可灼于肺，便見多飲、煩渴，或中灼于脾胃便出現消谷善饑；腎陰腎陽虧虛，固攝開闔無權，便見多尿。

《靈樞·本臟篇》云：“肝脆則善病消癉易傷?！备沃魇栊梗{暢氣機，調控機體的新陳代謝，促進全身氣血水液運行，保證各臟腑器官的供給。

本研究結果表明，肝、腎與糖尿病前期聯系緊密，臨床上治療糖尿病前期亦應重視疏肝和益腎。

4.2 痰濕是糖尿病前期重要的病機 痰濕的產生與現代人飲食結構與生活方式的改變密切相關：過食肥甘厚味，致使脾胃內傷，水谷精微難以輸布，水濕運化受阻，留滯中焦，日久則釀濕生痰；人們體力勞動的人數和工作量逐漸減少，人體活動減少，“久坐傷肉”，“久臥傷氣”，日久可致脾氣虛痰濕內生；現代高節奏、高消費的生活，使人們的壓力越來越大，情志抑郁，而致肝氣郁結，橫逆犯脾；或思慮過度，憂思傷脾。在這些綜合因素的作用下，致使脾胃內傷，從而使得濕邪內阻而生痰濕。痰濕既作為病因，又作為病理產物，導致臟腑功能失調，臨床治療應重視健脾化濕。

4.3 肥胖與糖尿病前期痰濕困脾證相互關聯 通過筆者研究發現，在與糖尿病前期相關性最密切的脾、腎、肝3種病位證素中，脾臟病變者多肥胖或超重，而肝與腎病變者則并不明顯。當脾的運化水濕功能減弱，而致水濕不蘊，泛溢肌膚，則可能出現水腫或形體肥胖；而脾臟又具有喜燥惡濕的特性，水濕蘊脾則會進一步使脾虛加重，形成惡性循環，導致肥胖加劇。因此筆者認為，痰濕困脾是糖尿病前期的核心病機，又反過來加重肥胖的發展；在治療上既要控制血糖，又要重視減肥減重，酌情健脾化濕。

總之，糖尿病前期人群的中醫藥治療應當以健脾化濕，同時兼顧疏肝、益腎。糖尿病前期由于其病程上具有可逆性，針對脾、肝、腎等臟腑功能調節，針對濕、痰、氣滯、熱等病理因素進行合理的中醫藥干預，減輕肥胖，對延緩病程的進展有非常重要的作用。