自擬消渴腦病方聯合西藥治療糖尿病合并腦梗死的臨床研究

關婕婷，馬萬千，魏 青，周東海，齊錫友

（1.北京中醫醫院順義醫院，北京 101300；2.北京市懷柔區中醫醫院，北京 101400）

急性腦梗死（ACI）指發病2周內的急性缺血性腦卒中，是神經內科的常見病、多發病，該病致殘、致死率高，嚴重影響患者的生存和生活質量。而糖尿病（DM）由于糖代謝紊亂，可促進動脈硬化，增加血液黏稠度，使腦血管病的發病率尤其腦梗死增加2～6倍[1]。因此，有效的藥物治療是降低該病的病死率和致殘率的關鍵。本研究采用自擬消渴腦病方聯合西藥治療糖尿病并急性腦梗死48例，取得較好臨床療效，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例均為2015年3月—2016年11月本院住院患者，共96例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組48例：男28例，女20例；年齡（60.79±9.56）歲，糖尿病病史（6.98±4.89）a；對照組48例：男 25例，女 23例；年齡（61.88±9.09）歲，糖尿病病史（7.31±5.10）a。兩組患者一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 糖尿病的診斷標準根據1999年WHO專家委員會提議，同年10月中華醫學會糖尿病學會通過的標準[2]。腦梗死的診斷標準根據1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的標準[3]，并經頭顱（CT）或核磁共振（MRI）確診。

中醫診斷標準：參考1993年衛生部藥政局頒發的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]里中風病篇的氣虛血瘀型和消渴病篇的氣陰兩虛證型，自擬消渴中風病氣陰兩虛、瘀血痹阻證型，具體為：主癥為半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失；次癥為咽干口燥，倦怠乏力，自汗，多食易饑，溲赤便秘，舌質暗紅，苔薄或黃或白，脈沉細，或細數無力，或細弦。

1.3 納入標準 1）符合上述西醫診斷標準，中醫辨證為氣陰兩虛、瘀血痹阻證者；2）2型糖尿病患者經頭顱CT或MRI確診為腦梗死者，且發病時間小于72 h；3）40 歲≤年齡＜80 歲；4） 無意識昏蒙者；5）自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）既往有過腦梗死病史，遺留明顯后遺癥者；2）伴有意識昏蒙者；3）大腦半球腔隙性腦梗死者；4）其他非血管性原因（原發性腦腫瘤、腦轉移瘤、癲癇發作、腦外傷等）造成的腦梗死；5）有出血傾向者；6）合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全或衰竭者及精神障礙患者；7）妊娠及哺乳期婦女；8）與研究中所選藥物有禁忌癥者。

2 治療及觀察方法

2.1 治療方法 兩組均給予糖尿病常規治療（包括飲食運動及口服降糖藥或胰島素療法），合并高血壓病、高脂血癥者給予相應降壓、降脂治療。此外，根據患者病情適當給予降顱壓及對癥治療，但不應用抗凝及降纖治療。

對照組給予注射用奧扎格雷鈉（重慶圣華曦藥業股份有限公司,批準文號：國藥準字H20059678，規格每支20 mg）80 mg，溶于生理鹽水500 mL中靜脈滴注，每日2次，連用14 d。

治療組在對照組用藥基礎上，采用益氣養陰，化瘀通絡之法，予口服中藥煎劑自擬消渴腦病方：生黃芪 15 g，黨參 10 g，麥門冬 15 g，生地 15 g，桃仁10 g，紅花 10 g，當歸 12 g，川芎 12 g，白芍 10 g，桑枝30 g，葛根15 g，炙甘草6 g。便秘重者可加生大黃6～10 g（后下），芒硝 10 g（另沖）；熱重者可加黃芩10 g，黃連 6 g，生梔子 10 g，牡丹皮 10 g；偏痰濁者可加半夏 9 g，蒼術 10 g，茯苓 15 g，炒白術 10 g；兼有肝陽偏亢者可加天麻10 g，鉤藤10 g，菊花10 g。由懷柔區中醫醫院制劑室制成水煎劑（密封袋裝）每袋150 mL，1袋/次，早晚各1次。兩組均以14 d為1個療程，進行療效觀察。

2.2 觀察指標 1）根據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分記錄治療前后神經功能缺損的評分，總分越高提示神經功能損傷程度越嚴重。2）根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]計算中醫證候積分，根據輕、中、重分別計分，其中主癥以2、4、6計分，次癥以 1、2、3計分，記錄治療前后中醫證候的評分。3）出院時總的生活能力狀態分級（評定病殘程度）[5]。0級：能恢復工作或操持家務；1級：生活自理，獨立生活，部分工作；2級：基本獨立生活，小部分需他人幫助；3級：部分生活活動可自理，大部分需他人幫助；4級：可站立步行，但需他人隨時照料；5級：臥床，能坐，各項生活需他人照顧；6級：臥床，有部分意識活動，可喂食；7級：植物人狀態。4）血糖指標水平：包括空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 h PG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）。5）血脂指標水平:包括血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C），低密度脂蛋白（LDL-C）。6）超敏C反應蛋白（hs-CRP）、纖維蛋白原濃度（FIB）、D-二聚體（D－Dimer）。7）記錄安全性指標（包括血壓、心率、血、尿常規及肝腎功能等），及所有不良反應。

2.3 統計學方法 所有數據用SPSS17.0軟件包統計分析處理。治療前后神經功能缺損評分及計量資料指標用（x±s）表示，用方差分析，等級資料用非參數檢驗，計數資料用卡方檢驗。

3 治療結果

3.1 療效標準 按1995年全國第四屆腦血管病會議“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準”[5]進行評分并制定標準。基本痊愈：神經功能缺損評分減少91%～96%；顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；無效：神經功能缺損評分減少＜18%或加重者。總有效率=基本痊愈+顯著進步+進步。

3.2 兩組總體療效的比較 治療組48例中，基本痊愈9例，顯著進步20例，進步13例，無效6例，總有效率87.50%；對照組48例中，基本痊愈4例，顯著進步13例，進步17例，無效14例，總有效率70.83%。兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組的療效優于對照組。

3.3 兩組神經功能缺損程度評分的比較 兩組患者治療后的神經功能缺損評分較治療前比較均有改善（P＜0.05）；治療后組間比較，治療組優于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分比較（±s）分

表1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分比較（±s）分

注：兩組治療前后比較，*P＜0.05；治療后組間比較，#P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后治療組 48 17.55±10.65 7.24±5.64*#對照組 48 16.90±11.22 10.85±9.29

3.4 兩組中醫證候療效的比較 治療前組間比較無統計學差異（P＞0.05）。治療后比較，治療組較治療前有統計學差異（P＜0.05）；組間比較，治療組優于對照組（P＜0.05），見表 2。

3.5 兩組出院時總的生活能力狀態分級（評定病殘程度）的比較 治療組較對照組病殘程度輕（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后中醫證候療效、病殘程度比較（秩均值）

3.6 血糖指標的比較 兩組患者治療后血糖指標水平均低于治療前（P＜0.05）；組間比較，治療組的FPG 下降優于對照組（P＜0.05），見表 3。

3.7 血脂指標的比較 兩組患者治療后比較只有TC下降低于治療前（P＜0.05）；組間比較，各指標兩組無統計學差別（P＞0.05），見表 4。

3.8 hs-CRP、FIB、D-Dimer的比較 兩組患者治療后較治療前均有下降（P＜0.05）；組間比較，治療組的D-Dimer下降更明顯（P＜0.05），見表 5。

3.9 不良反應 觀察期間，兩組患者均未見明顯不良反應。

4 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是因腦部血液供應障礙、缺血、缺氧所導致的局限性的腦組織缺血性壞死或軟化，主要病理基礎是動脈粥樣硬化。目前公認糖尿病是腦血管病的獨立危險因素之一，具體機制雖不完全清楚，但普遍認為長期糖代謝紊亂，引發脂代謝紊亂，進而引起血管彌漫性或局限性基底膜增厚，動脈粥樣硬化、斑塊形成，阻塞管腔，最終發生腦梗死[6]。

中醫學將糖尿病歸屬“消渴病”范疇，腦梗死歸屬“中風病”范疇。經過多年臨床觀察，筆者認為消渴并發中風多以氣陰兩虛、瘀血痹阻為基本病機，其中以氣陰兩虛為本虛，瘀血痹阻腦脈為標實。現代文獻有報道[10]ACI患者中氣虛血瘀證型占18.4%，益氣活血、活血化瘀是最常用的兩種治療方法，這與臨床觀察相吻合。自擬消渴腦病方就是基于上述理論，采用益氣養陰、化瘀通絡為基本治療原則而化裁的方劑。方中用生黃芪、黨參為君，合生地、麥門冬以益氣養陰；配桃仁、紅花破瘀通絡，行血潤燥；當歸、白芍養血和血；川芎行氣活血，兼調暢氣機；佐桑枝通利關節，葛根生津舒筋，炙甘草調和諸藥。現代藥理學研究表明，黃芪能夠抑制血小板聚集，改善血液微循環[8]；黨參、麥門冬具有清除氧自由基作用，同時還具有擴張血管，促進側枝循環的形成[9]；紅花有抑制血小板聚集和增加纖維蛋白原溶解作用，且對缺血缺氧性腦病有保護作用[10]；桃仁具有改善血液循環、抗過敏、抗感染等功效[11]；桑枝中總黃酮有顯著的抗氧化和清除體內自由基作用[12]。這些又為本研究所選的中藥提供了現代中藥機制的有力依據。

hs-CRP是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應急性期的非特異性蛋白，hs-CRP的降低，可一定程度反映炎癥受抑制，急性腦梗塞損傷減小[13]。FIB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質。Kawase等[14]研究發現FIB結合hs-CRP是預測亞臨床頸動脈粥樣硬化的敏感指標。D-二聚體是FIB單體經活化因子Ⅷ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。D-二聚體的檢測具有血栓性疾病的早期診斷的價值，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標[15]。

表3 血糖指標的比較（s）

表3 血糖指標的比較（s）

注：兩組治療前后比較，*P＜0.05；治療后組間比較，#P＜0.05。

組別 例數 FPG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 48 9.55±3.02 6.41±1.31*# 13.56±4.89 9.17±1.88* 8.47±1.63 6.25±0.95*對照組 48 10.19±3.39 7.39±1.87* 14.16±4.41 10.86±1.92* 8.56±1.56 6.39±1.54*

表4 血脂指標的比較（±s）mmol/L

表4 血脂指標的比較（±s）mmol/L

注：兩組治療前后比較，*P＜0.05。

組別 例數 TC TG LDL-C HDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 48 6.95±1.26 4.76±0.99* 3.78±2.82 2.33±0.86 3.54±1.23 2.65±0.66 1.29±0.50 1.09±0.32對照組 48 7.54±1.12 5.23±0.82* 2.25±1.94 2.01±1.16 3.46±0.86 2.82±0.74 1.43±0.51 1.17±0.25

表 5 hs-CRP、FIB、D-Dimer的比較（±s）

表 5 hs-CRP、FIB、D-Dimer的比較（±s）

注：兩組治療前后比較，*P＜0.05；治療后組間比較，#P＜0.05。

組別例數Hs-CRP（mg/L）FIB（mg/dL）D-Dimer（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 48 16.55±3.52 5.41±1.32* 415.61±14.52 273.17±8.23* 1.27±0.33 0.43±0.31*#對照組 48 15.89±3.32 7.39±1.46* 408.16±13.89 280.86±7.53* 1.32±0.26 0.58±0.44*

本研究結果顯示，糖尿病并ACI患者的D-二聚體明顯升高，提示患者存在高凝及繼發纖溶情況，這與文獻報道相吻合[16]。兩組患者治療后神經功能缺損評分、出院時評定病殘程度、中醫證候療效、FBG、D-聚體等指標均較治療前有改善，治療組明顯優于對照組（P＜0.05），說明早期常規西醫治療聯合使用自擬消渴腦病方能改善患者高凝狀態、抑制炎癥表達，減少神經功能損壞，進而達到改善患者臨床癥狀和預后，減少致殘率的作用。且在本研究過程中，尚未發現明顯不良反應，說明本方法安全可行。但在改善血脂、hs-CR、FIB等方面，雖未得出有效結果，可能與本研究樣本量小、觀察周期短有關，有待今后擴大樣本量及延長觀察周期以進一步考證。