ICNB在老年開胸手術(shù)中對炎性因子和呼吸功能的影響

石崇來，陳 敏，鄧 潔

開胸手術(shù)可引起患者術(shù)后切口劇烈疼痛，加之老年患者自身體質(zhì)較差，容易導(dǎo)致其呼吸循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，自主呼吸功能減弱，進(jìn)而引發(fā)低氧血癥或肺部并發(fā)癥。此外，圍手術(shù)期引發(fā)的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可加重炎癥反應(yīng)，擾亂機(jī)體免疫功能，影響患者預(yù)后[1-2]。傳統(tǒng)的靜脈麻醉多以阿片類藥物為主，雖可有效鎮(zhèn)痛，但易加重呼吸抑制及并發(fā)癥[3]。肋間神經(jīng)阻滯（ICNB）操作簡便，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果確切，但有關(guān)其對炎性因子、呼吸功能等作用的研究較少，本研究對此進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將2015年1月～2017年10月醫(yī)院收治的118例擇期開胸手術(shù)老年患者按照入院順序編號，采用奇偶數(shù)法隨機(jī)分為觀察組與對照組，各59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會手術(shù)危險(xiǎn)分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在嚴(yán)重呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙；合并重要器官功能異常、精神疾病、內(nèi)分泌紊亂及感染性疾病；術(shù)前使用鎮(zhèn)痛類、催眠鎮(zhèn)靜類藥物患者。觀察組中，男32例，女27例；平均年齡（68.58±6.34）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.50±3.27）kg/m2；原發(fā)病：肺癌 40 例，食管癌 15 例，其他4例。對照組中，男35例，女24例；平均年齡（67.14±6.52）歲；平均 BMI（22.41±3.45）kg/m2；原發(fā)病：肺癌38例，食管癌15例，其他6例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 麻醉方法術(shù)前4 h禁食禁水，術(shù)前30 min給予0.5 mg阿托品、10.0 mg地西泮；進(jìn)入手術(shù)室后密切監(jiān)測生命體征，靜脈誘導(dǎo)麻醉：0.05～0.1 mg/kg咪唑安定、1～2 mg/kg 丙泊酚、2～4 μg/kg 芬太尼、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨，3 min后氣管內(nèi)插管，行機(jī)械通氣，術(shù)中吸入七氟醚并靜脈泵入丙泊酚4～10 mg/（kg.h）維持麻醉。 對照組術(shù)畢待患者清醒后拔管，靜脈持續(xù)泵注0.3 mg/ml咪唑安定+15 μg/ml芬太尼，泵注速度為2.5 ml/h。觀察組關(guān)閉胸腔前30 min，行ICNB，穿刺點(diǎn)為手術(shù)切口上一肋骨間及鄰近下方2個(gè)肋間，每一肋間給予0.375%的鹽酸羅哌卡因5 ml，并在切口后緣附近給藥5 ml，共計(jì)20 ml。術(shù)后待患者清醒后拔管，與對照組一樣靜脈泵注咪唑安定+芬太尼，送監(jiān)護(hù)室，常規(guī)低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧48 h。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于圍手術(shù)期麻醉誘導(dǎo)前（T1）、術(shù)后 2 h（T2）、術(shù)后 12 h（T3）、術(shù)后 24 h（T4），采集患者靜脈血2 ml，離心分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素 -6、-10（IL-6、IL-10）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）等炎性因子水平；分別于 T1～T4時(shí)間點(diǎn)，記錄患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等生命體征指標(biāo)，采用氣量計(jì)檢測患者用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼出氣量（FEV1）等呼吸功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，分別采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期炎性因子水平比較 與T1時(shí)刻相比，T2、T3、T4 時(shí)刻兩組血清 IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著升高，且觀察組各時(shí)刻血清IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組 （P＜0.01），IL-10水平均顯著高于對照組（P＜0.05～P＜0.01）。 見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期生命體征及呼吸功能比較 與T1時(shí)刻相比，T2時(shí)刻兩組MAP、HR、PaCO2水平顯著 升高 （P＜ 0.05～P＜ 0.01），T3、T4 時(shí)點(diǎn)對照組MAP、HR、PaCO2水平水平仍顯著高于T1時(shí)點(diǎn)及觀察組（P＜ 0.01）；與 T1 時(shí)刻相比，T2、T3、T4 時(shí)點(diǎn)兩組FVC、FEV1水平均顯著降低（P＜ 0.05～P＜ 0.01），且T2、T3時(shí)點(diǎn)觀察組FVC、FEV1水平均顯著高于對照組（P＜ 0.01）。 見表 2。

3 討論

開胸術(shù)后如何鎮(zhèn)痛一直是臨床關(guān)注熱點(diǎn)，傳統(tǒng)的靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥物模式雖在一定程度上抑制疼痛，但對呼吸的抑制存在增強(qiáng)效果[4]。開胸手術(shù)后的創(chuàng)傷、疼痛和應(yīng)激等促使大量炎性因子釋放入血，從而導(dǎo)致促/抗炎性因子機(jī)制失衡[5-6]。IL-6是炎癥反應(yīng)中主要的促炎性細(xì)胞因子，其含量與機(jī)體損傷程度呈正相關(guān)，且與術(shù)后的疼痛相關(guān)；TNF-α可誘導(dǎo)其他促炎性因子釋放，加重炎性反應(yīng)；IL-10作為重要的抗炎因子，通過抑制NF-κB的活性來抑制促炎因子的產(chǎn)生[7-8]。 本研究中，與 T1時(shí)點(diǎn)相比，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著升高，表明不論采取何種鎮(zhèn)痛方法，開胸手術(shù)后創(chuàng)傷和疼痛均會誘發(fā)炎性因子釋放，炎性反應(yīng)短期內(nèi)持續(xù)存在。但觀察組各時(shí)點(diǎn)血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組，血清IL-10水平均高于對照組，則提示ICNB可有效減少促炎性因子釋放，加速抗炎性因子釋放，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于患者預(yù)后。

表1 兩組圍手術(shù)期血清炎性因子水平比較（n=59）

表2 兩組圍手術(shù)期生命體征及呼吸功能比較（n=59）

老年患者開胸手術(shù)中一方面對肋間神經(jīng)的損傷極易引發(fā)術(shù)后疼痛，進(jìn)而限制其呼吸、咳嗽等生理功能，使呼吸道分泌物滯留于氣道，引發(fā)肺部并發(fā)癥；另一方面開胸術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)兒茶酚胺、腎上腺素等內(nèi)源性物質(zhì)的釋放，從而使得心肌收縮力、心率、心搏出量、收縮壓等隨之升高，患者發(fā)生高血壓、心動過速或心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，選擇適宜的鎮(zhèn)痛方式十分重要[9]。Bashir等[10]研究認(rèn)為，術(shù)中行ICNB可預(yù)先阻斷傷害刺激向中樞傳入，產(chǎn)生“超前鎮(zhèn)痛”作用，且ICNB可降低麻醉藥物使用量，患者清醒時(shí)間縮短，從而有效維持生命體征平穩(wěn)，降低術(shù)后低氧血癥發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，與T1時(shí)點(diǎn)相比，T2時(shí)點(diǎn)兩組MAP、HR、PaCO2水平顯著升高，T3、T4 時(shí)點(diǎn)對照組 MAP、HR、PaCO2水平水平仍顯著高于T1時(shí)點(diǎn)及觀察組，提示術(shù)后患者生命體征均發(fā)生較大波動，但I(xiàn)CNB模式下患者生命體征可快速恢復(fù)正常。與T1時(shí)點(diǎn)相比，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)兩組FVC、FEV1水平均顯著降低，且各時(shí)點(diǎn)觀察組FVC、FEV1水平均顯著高于對照組，提示手術(shù)中麻醉藥物的使用對患者的呼吸功能造成抑制，但I(xiàn)CNB鎮(zhèn)痛模式下患者的呼吸功能恢復(fù)較快。

綜上所述，ICNB用于老年開胸手術(shù)，可有效降低術(shù)后炎性因子水平，維持患者生命體征平穩(wěn)，顯著改善其呼吸功能，有助于患者預(yù)后。