安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形臨界病例非拔牙正畸治療效果

黃 婧，李建華，鄧 潔，馬科院

安氏分類法是目前國際上通用的診斷錯牙合畸形的方法，其中安氏Ⅱ類1分類是骨骼或牙齒在生長過程中，多種因素導致的錯牙合畸形，嚴重影響患者的咀嚼功能[1]。目前國內外對此類患者主要采用拔牙和非拔牙（整體遠移上頜牙列）矯治兩種方法，拔牙矯治時間較長，且拔除了具有咀嚼功能的4顆前磨牙，部分患者存在恐懼感；非拔牙矯治所需時間相對較短，創傷較小，患者易接受。但臨床上對該類患者是否采用拔牙矯治一直存在爭議[2]。本研究對87例安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形臨界病例分別采用拔牙或非拔牙兩種方法進行矯治，對其結果進行了比較分析，希望為臨床矯治方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年1月～2017年1月在醫院治療的安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形臨界病例87例，納入標準：（1）符合安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形臨界病例的診斷標準：ANB≥4°，前牙覆蓋≥5 mm，上下牙列輕中度擁擠；（2）磨牙遠中關系；（3）均角，恒牙列；（4）如果存在上頜智齒，需在矯治前拔除。排除標準：（1）有正畸正頜治療史；（2）因其他原因引起的顱頜面畸形。根據不同矯治方法，將患者分為拔牙組（44例）和非拔牙組（43例）。拔牙組中，男21 例，女 23 例，年齡 16～45（24±5.7）歲；非拔牙組中，男 19 例，女 24 例，年齡 16～43（23±6.1）歲。 兩組性別、年齡、錯牙合畸形等比較無統計學差異（P＞0.05）。全部患者均簽署知情同意書，并得到醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 矯治方法兩組均采用MBT直絲弓矯治。拔牙組：矯治前拔除4顆第一前磨牙或拔除上頜2顆第一前磨牙、下頜2顆第二前磨牙，7 d后行MBT直絲弓矯治。上頜采用中度或重度支抗（腭杠+口外弓或微種植體），下頜采用輕度支抗，排平整齊牙列，關閉拔牙間隙。矯治結束后，基本達到正常的覆牙合覆蓋，雙側后牙中性關系。平均矯治時間約24個月。

非拔牙組：采用自攻型微種植體支抗系統（Ormco 公司，Vector TAS）[3-4]，初始弓絲排齊牙列后，換用0.019×0.025英寸的不銹鋼方絲為主弓絲，局部麻醉下，微種植釘（直徑2.0 mm，長度12 mm）植于上頜顴牙槽嵴。在種植體與尖牙近、遠中牽引鉤之間用彈力圈結扎牽引，24 h持續加力，使上牙弓整體后移，解除上頜前突，實現尖牙、磨牙中性關系，正常覆牙合覆蓋[5]。平均矯治時間約17個月。

兩組在矯治術前及矯治結束后，分別取模型、留存影像資料。

1.3 觀察指標

1.3.1 PAR指數 PAR指數項目包括:前牙排列、后牙排列、后牙咬合、覆牙合、覆蓋、中線[6]。在矯治前及矯治結束后，采用游標卡尺、直尺和分規尺，測量模型PAR指數各項目并計分。每項計分時需加權處理，其中前牙段的牙列錯位和頰側咬合關系權重為 1，覆蓋、覆牙合及中線的權重分別為6、2、4。 每一項得分乘以各自權重值并相加，即為加權PAR指數總分。加權PAR指數總分差值=治療前加權PAR指數總分值-治療后加權PAR指數總分值；加權PAR指數分值減少率=加權PAR指數總分差值/治療前加權PAR指數總分值×100%。根據矯治結束后加權PAR總分差值及加權PAR指數分值減少率對矯治結果進行等級評定[7-9]。（1）變壞或無改變:加權PAR指數分值減少率＜30%；（2）改善:加權PAR指數分值減少率≥30%，加權PAR指數總分差值＜22；（3）明顯改善：加權PAR指數分值減少率＞30%，加權PAR指數總分差值≥22。

1.3.2 面部正貌指標 選用Winceph7.0頭影測量分析軟件，將患者的數碼攝像、X線頭顱側位片、曲面斷層片掃描錄入，分別測量患者矯治術前后的面寬、下頜寬、瞳距、鼻寬、口寬、面高、下面高，并計算面寬/瞳距、下頜寬/瞳距、鼻寬/瞳距、口寬/瞳距、面高/瞳距、下面高/瞳距，下面高/下頜寬各項比值。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件分析數據，計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗；計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組矯治前后加權PAR指數相關分值比較

兩組治療前后加權PAR指數總分值、加權PAR指數總分差值和加權PAR指數分值減少率比較均無顯著差異（P＞0.05，表1）；兩組正畸效果也無統計學差異（P＞ 0.05，表 2）。

2.2 兩組矯治前后面部正貌指標比較 矯治后，兩組中下面高/瞳距、下面高/下頜寬及非拔牙組中面高/瞳距均較矯治前前明顯增加（P＜0.05，表3），其他面部正貌指標無顯著變化（P＞0.05）；非拔牙組矯治后下面高/瞳距和下面高/下頜寬矯治前后差值顯著大于拔牙組（P＜0.05，表4），其余項目比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形凸面型容貌是患者就診的主要原因，正畸矯治的目的是美觀自然、功能協調、結構穩定。對于已過生長發育期的成人患者，主要通過正畸掩飾性治療，對于面型十分前突的患者，甚至可能會選擇正畸正頜聯合治療。本研究結果顯示，兩組治療后的加權PAR指數總分值、加權PAR指數總分差值和加權PAR指數分值減少率均無明顯差異。參照正畸后評價等級標準[10-11]，拔牙組總改善率為86.36%，非拔牙組為83.72%，兩組比較無統計學差異。表明對安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形臨界病例，兩種矯治方式均能獲得較好效果[12]，且效果相當。

表1 兩組矯治前后加權PAR指數相關分值比較

表2 兩組正畸效果比較［n（%）］

表3 兩組矯治前后面部正貌指標比較

表4 兩組矯治前后面部正貌指標差值比較

兩組面寬/瞳距、下頜寬/瞳距、鼻寬/瞳距、口寬/瞳距在治療前后和組間比較，均無統計學差異（P＞0.05），表明正畸治療對患者面寬及下頜角寬無顯著影響，提示正畸治療沒有瘦臉效果。非拔牙組面高/瞳距在矯治前后有顯著增加（P＜0.05），而拔牙組在矯治前后變化不大，可能是拔牙矯治引起磨牙前移的楔形效應，使下頜骨發生逆時針旋轉，抵消了垂直方向增大的效果，表明拔牙矯治可能更利于面高的控制。兩組在矯治后下面高/瞳距，下面高/下頜寬均增大（P＜0.05），說明兩種矯治方式都會讓面下部垂直高度增加，可能會出現面下1/3的軟組織在一定程度上變得修長。非拔牙組矯治后下面高/瞳距和下面高/下頜寬矯治前后差值顯著大于拔牙組（P＜0.05），表明非拔牙矯治對患者的下面高/下面寬影響更大，這從另一方面證實，非拔牙矯治會使面下1/3較之前變得修長，提示在治療中需對垂直方向引力進行嚴格控制。

綜上所述，兩種正畸矯治方式療效均較好，其中非拔牙矯治的創傷較小，且完整保留了28顆牙齒，而拔牙矯治可能在改變患者容貌上相對較好。但本研究樣本量較少，有待進一步驗證。