PDCA循環在護理文書質控中的應用

高月躍

（北京大學第三醫院腎內科，北京，100191）

護理文書是指護理人員在護理活動過程中所形成的各種文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括了醫囑單、三測單、評估單、護理記錄單、執行單等等，反映了護理對象病情發展變化的真實情況，是臨床診療的重要參考依據，也是重要的法律依據。因此，護理文書書寫質量成為護理管理者需要重點考慮。PDCA循環作為一種基本的質量管理方法，在醫院的醫療及服務質量中得到了廣泛的應用，并收到了良好效果[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至12月，某科護理文書記錄共計1400份，其中，2017年1月至6月為實施PDCA循環管理前的病歷，共計700份；2017年7月至12月為PDCA循環實施后的病歷，共計700份。護理文書評價等級分為甲乙丙三個等級，其中，≥90分，為甲級病歷；＜80分，為丙級，兩者中間的為乙級，即80-＜90分。

1.2 方法

（1）檢查人員：成立由5個科室護理文書書寫較好的護士長組成護理文書管理小組成員，護理部負責護理文書質控人員為組長，分管護理部的主任負責對護理文書小組成員及全院護理人員進行日常的培訓和指導。（2）檢查標準：嚴格按照《病歷書寫基本規范》《醫療機構病歷管理規定》標準作為護理文書質控標準。（3）檢查方法：運用PDCA循環，按照“P-D-C-A”循環，周而復始，每一次循環解決護理文書質控中的一些問題，未解決的問題納入到新的PDCA循環中繼續解決。其中，觀察組作為實施PDCA循環，按照“文書檢查”、“問題發現”、“問題分析”、“問題整改”、“追蹤落實”等程序進行全面的質量管理，并做好護理文書各環節的質量控制，從而實現提升護理文書書寫的質量和水平[2]。

2 PDCA循環實施內容

2.1 計劃階段（Plan）

（1）問題分析。根據抽取的某科護理資料統計發現，護理文書中存在的主要問題包括：時間上，表現為填寫不及時，不真實，在藥物處理以及醫囑書寫時缺少簽名；護理文書中存在涂改現象；護理文書中存在字跡潦草，無法辨認等問題。（2）原因分析。思想上，護理人員對于護理文書記錄的質量重要性認識不到位；工作上，忙于許多非護理性的事務，記錄不及時、不完整，缺少連續性，使得護理記錄成為一種“包袱”；知識上，由于護理人員記錄缺少專科性，臨床護理記錄表現出千篇一律，無法全面反映個體病情變化；業務水平上，由于護理人員的文書寫作能力存在的差異，導致護理文書記錄重點不夠突出。（4）規范護理文書標準，根據醫院的護理現狀，重新或者進一步完善護理文書表格等等。（5）加強學習。組織護理文書寫作人員做好法律法規以及新的文書標準等知識的學習，提高自身的業務素能。

2.2 實施階段（Do）

（1）建立文書質控檢查記錄本。在各個護理單元建立一份《護理文書檢查記錄本》，包括三測單缺陷、護理記錄缺陷、醫囑缺陷、醫囑執行單缺陷等。（2）提升護理病歷填寫的便捷性。為了保障護理人員有充足的時間做好臨床護理，提升護理病歷填寫的便捷性是重要方法之一。（3） 認真學習規章制度。

表1 兩組終末病歷護理文書缺陷效果比較[例（%）]

2.3 檢查階段（Check）

根據護理文書質控要求，在護理文書質控領導小組的組織下，層層做好文書質控把關，把每個環節文書質控與末端質量控制結合起來。具體來說，一是要具體書寫文書的護理人員先行檢查；二是由下一班護理文書書寫人員負責對上一班護理人員文書質量監督檢查；三是由科室質控護理人員或者護士長負責對護理文書書寫進行檢查、審簽；四是進行隨機檢查，護理文書質控小組抽調業務骨干，不定期隨機進行文書書寫質量抽查，發現問題及時反饋，并即使做好整改[3]。

2.4 處理階段（Action）

“戴明環”中的處理階段是將前面各個階段的結果進行匯總，并參照已經出臺的標準和要求進行整改，無法整改的列入到新的PDCA循環體系中，在下一輪的“PDCA循環”中再行解決。就護理文書質控來說，通過計劃、實施和檢查階段相關工作的開展，獲取了許多關于護理文書質量方面的信息，護士長或質控護理人員要對這些信息進行分析、討論、總結和評價，并根據《病歷書寫基本規范》《醫療機構病歷管理規定》等，進行質量評價，及時糾正問題[4]。

3 PDCA循環實施結果

兩組終末病歷護理文書缺陷效果比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 1。

從表1可以看出，采取PDCA循環后，護理文書質量得到了顯著提升，具有積極的現實臨床應用價值。

4 討論與結論

4.1 存在問題

（1）體檢單：患者入院時間與體溫表所記載的時間不一致，存在記錄時間有錯誤，血壓以及大、小便情況漏寫，計量單位書寫不規范等。（2）醫囑單：執行醫囑時間與護理記錄不一致，藥物的過敏試驗缺少觀察結果，醫囑錄入存在重復性，藥物濃度書寫不準確，醫囑內容錄入不全面等。（3）護理記錄單：存在護理或醫生漏簽名、漏項，護理記錄不規范、不準確，與醫囑不一致，護理記錄單中有涂改或刮痕、錯別字等，病情描述不準確，記錄內容前后缺少連貫性，出院指導內容不詳細，針對性不強，記錄單缺頁等。（4）護理評估單：評估內容填寫缺項，評估內容與所采取的預防性對策不符[5]。

4.2 原因分析

通過PDCA循環理論的應用，發現存在上述問題的原因主要表現為：（1）思想上，少數護理人員的文書質量意識淡薄，對護理文書的重要性認識不強，造成護理文書中存在缺項、漏項，以及書寫不規范等問題。（2）業務素能上，少數新近護理人員由于缺少一定的工作經驗，加之業務知識、文字水平以及綜合素能等存在薄弱環節，直接影響到護理文書的書寫質量。（3）制度執行上，少數護理人員沒有嚴格執行醫囑，沒有及時發現用藥醫囑的不規范等問題，如，藥物濃度書寫不當，藥物溶媒不當等等，未及時有效地與醫師進行有效溝通，導致后期護理文書書寫的不規范，為醫療糾紛埋下隱患[6-7]。

4.3 PDCA循環應用效果

（1）使護理文書質量管理更具計劃性。在計劃環節便針對護理文書的規范化提出了明確的要求，并組織專門的護理文書質控管理領導小組，使護理文書質控具有嚴密的組織保障。（2）使護理文書質量管理更具針對性。PDCA循環理論將影響護理文書質量的各個環節納入到了考核范圍，每一次的循環都立足解決問題，采取相應對策，達到具體目標，為護理文書質控提供了可操作性的管理措施。（3）使護理文書質量管理更具持續性。PDCA循環具有循環往復的特點，在一個循環周期未能解決的問題會被納入到下一個循環中解決，使護理文書質量管理具有持續性，根據新的標準和要求，以及護理發展的特點，不斷地提升護理文書質量。