劍突下胸腺擴大切除治療體會

楊晟杰

【摘要】 目的：總結劍突下胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力合并胸腺疾病的體會，以便于為今后的治療提供有價值的參考依據。

方法：選取2014年1月-2017年10月筆者所在醫院收治的34例重癥肌無力合并胸腺疾病患者作為本次研究對象，所有患者均行肋緣下切口劍突入路胸腔鏡胸腺擴大切除術治療，觀察患者的手術時間、術中出血量及切口大小等指標。結果：所有患者均順利完成手術，無中轉開胸手術或延長切口長度者，無圍手術期死亡患者。平均切口長度（2.7±0.4）cm，平均手術時間為（138.6±35.6）min，術中平均出血量為（35.5±27.8）ml，術后呼吸機平均輔助時間為（13.5±9.6）h，術后VAS評分為（2.6±0.2）分，患者切口滿意度評分為（92.8±5.2）分，術后平均住院時間為（4.3±0.9）d。術后并發癥發生率為5.9%，所有患者術后均未出現肌無力危象，肌無力癥狀完全緩解15例，部分緩解19例。術后病理證實胸腺增生例，胸腺瘤例。結論：對于重癥肌無力合并胸腺疾病的患者，采取劍突下胸腔鏡胸腺擴大切除術進行治療，效果顯著，不但減少了患者的手術時間、住院時間，術中出血量等，還不會給患者造成較大的創傷，安全性較高，且術后患者恢復快，值得在今后患者的治療過程中推廣應用。

【關鍵詞】 劍突； 胸腺擴大切除術； 重癥肌無力； 胸腺疾病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）21-0-02

胸腺位于前上縱隔，在人體細胞免疫系統中發揮著重要作用，常見的胸腺疾病包括胸腺瘤、胸腺增生、胸腺囊腫等[1]，胸腔鏡胸腺擴大切除術是重癥肌無力的主要術式，也被廣泛應用于原發性縱隔腫物的切除，手術入路包括前正中胸骨劈開、經頸-胸、胸后外側或前外側切口等，其中經胸骨正中劈開胸腺擴大切除術是治療重癥肌無力的標準術式，在2002年胸腔鏡經劍突下全胸腺切除術被首次報道，并指出該術式更有利于患者預后的改善[2]。有相關的研究結果顯示，通過對重癥肌無力患者的采取劍突入路胸腔鏡胸腺擴大切除治療，可以減少患者出現并發癥的情況，以免患者出現危象，該手術方法由于自身的很多優勢受到很多患者的青睞，接受度較高，例如手術過程中具有比較清晰的手術視野，可以把頸根部以及兩側的胸腔完全的暴露出來，手術切口較小等。為此本次實驗選擇了2014年6月-2016年6月筆者所在醫院對收治的34例重癥肌無力合并胸腺疾病患者開展經劍突入路胸腔鏡胸腺擴大切除治療，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年10月筆者所在醫院收治的34例重癥肌無力合并胸腺疾病患者，其中男性例，女性例，年齡16～75歲，平均（48.5±12.8）歲，病程3個月～4年，平均（2.4±0.2）年。所有患者均采用美國重癥肌無力協會（MGFA）標準確診為重癥肌無力，術前均行CT檢查，確診為合并胸腺疾病，并排除心包或大血管侵犯、前縱隔病變復發。患者對本次研究知情同意，已簽署知情同意書，該研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者術前常規禁食禁飲，術前均給予醋酸潑尼松控制癥狀后實施手術，并進行導尿，留置胃腸減壓管。

所有患者均行靜吸復合全身麻醉，單腔氣管插管，體位取分腿仰臥位，常規消毒鋪巾。手術操作者站在患者兩腿之間，扶鏡手位于患者右側。劍突下2～3cm處取一長約2 cm的橫行切口作為觀察孔，向后鈍性分離皮下組織，建立胸骨后隧道，進入前縱隔，并避開膈肌，置入10 mm穿刺套管，置入胸腔鏡，建立人工氣胸，壓力設定為8～12 mm Hg。再于雙側肋弓下緣與左右鎖骨中線交點下1cm處各取長約0.5cm的橫行切口作為操作孔，置入5 mm穿刺套管。超聲刀分離胸骨后間隙，打開縱隔雙側胸膜，定位雙側膈神經，沿雙側膈神經內側由下往上清掃心包前及縱隔脂肪，右側沿膈神經向上分離右側右心膈脂肪至胸骨后，距右乳內血管內側0.5 cm切開胸骨后胸膜，并將其分離至左側乳內血管，自下而上分離心包前脂肪墊及胸腺，向上至無名靜脈下緣，向左至左側膈神經，分離上腔靜脈及右側無名動脈間脂肪，分離右側胸腺上極，并將胸腺右上極周圍脂肪墊向腹側牽引，顯露左側無名靜脈的正中靜脈分支、胸腺分支，分離并切斷，分離切斷部分器官前及左頸總動脈前脂肪墊，向左沿左無名靜脈游離至胸腺左上極，分離左上極與周圍脂肪墊，完整切除胸腺及周圍縱隔脂肪，作為標本裝入一次性標本取出器中完整取出，送病理檢查。徹底止血后，膨肺、排氣，縫合傷口。

1.3 觀察指標

記錄患者的中轉開胸情況、手術時間、切口長度、術中出血量、術后呼吸機輔助時間、術后住院時間。術后采用視覺模擬評分（VAS）標準對患者疼痛程度進行評價，分值越高，疼痛越嚴重。觀察患者術后肌無力癥狀改善情況及并發癥發生情況，調查患者對切口的滿意度，總分0～100分，分值越高，滿意度越高[3]。對術后送檢標本進行病理分類、分期及分型。

1.4 統計學處理

采用臨床統計學軟件SPSS 18.0進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，計數資料用率（%）表示。

2 結果

所有患者均順利完成手術，無中轉開胸手術或延長切口長度者，無圍手術期死亡患者。切口長度2.0～3.3 cm，平均（2.7±0.4）cm，手術時間90～218 min，平均（138.6±35.6）min，術中出血量為12～101 ml，平均（35.5±27.8）ml，術后呼吸機輔助時間為2.7～41.2 h，平均（13.5±9.6）h，術后VAS評分為（2.6±0.2）分，患者切口滿意度評分為（92.8±5.2）分，術后住院時間為3～7 d，平均（4.3±0.9）d。術后出現少量胸腔積液、肺不張者各1例，并發癥發生率為5.9%，無損傷膈神經、肺炎、支氣管胸膜瘺等其他并發癥發生，所有患者術后均未出現肌無力危象，肌無力癥狀完全緩解15例，部分緩解19例。術后病理證實胸腺增生10例，胸腺瘤24例。Masaoka分期：I期26例，II期7例；WHO分型：A型3例，AB型3例，B1型4例，B2型9例，B3型4例。

3 討論

現代免疫學及病理學認為重癥肌無力與胸腺的關系密切，重癥肌無力患者多伴有胸腺的病理改變，如胸腺髓質的改變、淋巴細胞的增殖、生發中心的形成、胸腺小體的形成、胸腺瘤等[4]。作為T淋巴細胞首先致敏及合成抗AchRAb的主要器官，胸腺可起到誘導和維持重癥肌無力患者產生抗體的作用，與重癥肌無力的發生、發展存在密切關系[5]。胸腺擴大切除術是治療重癥肌無力的標準術式，現代醫學研究表明胸腺的切除可引發患者對胸腺及其周圍可能存在的異位胸腺脂肪組織的自身免疫，從而緩解患者肌無力癥狀[6]。胸腺擴大切除術治療重癥肌無力要求完整切除胸腺，由于前縱隔脂肪組織中有可能存在異位胸腺小體，因此前縱隔脂肪組織也應一并切除。有報道指出胸腺切除術治療重癥肌無力的有效率可達80%以上[7]，對于癥狀較輕、服用抗膽堿酯酶藥物劑量最小時應盡早實施手術切除，以避免延誤病情。存在重癥肌無力危象、身體條件較差的患者應在術前給予營養支持、抗膽堿酯酶藥物、腎上腺皮質激素、抗生素等治療，待其癥狀明顯好轉后在實施手術治療[8]。

胸腺擴大切除術通常經胸骨正中入路，美國重癥肌無力基金會（MGFA）在2000年就指出經胸骨縱劈切除胸腺治療重癥肌無力可較為徹底地切除胸腺，前縱隔脂肪清掃效果好，但仍存在創傷大、術后并發癥多、術后患者恢復慢等問題[9-10]。經劍突下入路胸腔鏡胸腺擴大切除術是近幾年逐漸興起的一種術式，國外一些胸外科醫生就曾采用胸腔鏡經劍突下全胸腺切除術治療重癥肌無力，臨床實踐證明經劍突下入路可實現胸腺的擴大切除，且術后并發癥少，無圍術期死亡病例，短期療效良好，較于經胸骨正中入路手術時間更短、胸腺切除更徹底、術后切口美觀、安全性更高，手術過程中不會導致患者術中出現心律失常或者是循環不穩定等情況；且該手術方法所需的時間較短，操作起來簡單的，不會讓手術醫生感到疲勞，在很大程度上提高了手術的精確性。為獲得更佳的手術效果，本次研究中選擇的是經劍突肋緣下切口，結合雙側肋弓下緣5mm的微創小孔實施胸腺擴大切除術，達到了胸腺的徹底切除及前縱隔脂肪清掃的目的，術中通過建立人工氣胸，使得胸骨后間隙得到擴展，清晰顯露雙側膈神經、左右無名靜脈等手術區域，更佳便于手術操作，有效避免了對重要血管的損傷，減少了出血，手術安全性較高，且手術切口隱蔽微創，避免對肋間神經的損傷，減輕了術后患者疼痛，術后傷口恢復良好，外表美觀，更容易被患者接受[11-12]。

本次研究34例重癥肌無力患者經治療肌無力癥狀完全緩解率達到了44.1%，部分緩解率達到了55.9%，術后VAS評分為（2.6±0.2）分，患者切口滿意度評分為（92.8±5.2）分，術后并發癥發生率為5.9%，可見劍突下胸腺擴大切除治療重癥肌無力效果顯著。

綜上所述，對于重癥肌無力合并胸腺疾病的患者，采取劍突下胸腔鏡胸腺擴大切除術進行治療，效果顯著，不但減少了患者的手術時間、住院時間，術中出血量等，還不會給患者造成較大的創傷，安全性較高，且術后患者恢復快，值得在今后患者的治療過程中推廣應用。

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（收稿日期：2018-02-02）