內(nèi)鏡聯(lián)合藍激光成像對萎縮及腸上皮化生的診斷價值

王金鵬 翟惠虹 焦 月 李 鵬* 張澍田

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心 北京市消化疾病中心 首都醫(yī)科大學消化病學系 消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100038)

慢性萎縮性胃炎與腸上皮化生是胃癌前狀態(tài)，具有較高的癌變風險[1]。國外研究[2]顯示慢性萎縮性胃炎患者中每年胃癌的發(fā)病率為0.25%。胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，大部分早期胃癌在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，故對慢性萎縮性胃炎患者及存在慢性萎縮性胃炎危險因素的患者進行內(nèi)鏡檢查有助于胃癌尤其是早期胃癌的診斷。既往研究[3]顯示，內(nèi)鏡醫(yī)師應用普通白光內(nèi)鏡對慢性萎縮性胃炎診斷的準確度偏低，易導致病變的漏診、誤診，因此內(nèi)鏡下診斷萎縮的能力有待提高。

放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy，ME)較普通白光內(nèi)鏡有高像素和高分辨率的特點，可使肉眼直觀所見到的黏膜組織被不同程度的放大，達到與解剖顯微鏡相同的觀察水平，有利于觀察微細結(jié)構(gòu)變化，以判斷病變的良惡性、區(qū)分組織學類型以及判斷病變的深度和范圍[4]。

藍激光成像(blue laser imaging， BLI)使用2種激光產(chǎn)生光源，用短波長的第一激光光源照明(410 nm)產(chǎn)生消化道黏膜表面微血管形態(tài)的清晰圖像，另一個激光光源在450 nm處通過熒光刺激產(chǎn)生白光圖像，從而清晰地觀察到深部血管黏膜圖像。結(jié)合2種照明的結(jié)果就產(chǎn)生了消化道黏膜既有細微結(jié)構(gòu)又有微血管的新的清晰明亮的圖像[5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：選取2017年2月至12月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心進行放大胃鏡檢查，且滿足下述萎縮或腸上皮化生危險因素至少1條者[6-8]：①年齡≥60歲；②幽門螺桿菌(Helicobacterpylori， Hp)感染，包括既往感染和現(xiàn)癥感染。

排除標準：①口服抗凝或抗血小板藥物；②凝血功能異常或存在嚴重出血性疾病；③有胃部手術(shù)史；④存在消化性潰瘍、消化道出血、消化道腫瘤等病變；⑤診斷或懷疑為自身免疫性胃炎。

對患者進行ME-BLI觀察，并記錄患者年齡、性別、病變處胃黏膜微結(jié)構(gòu)形態(tài)及病理組織學檢查結(jié)果，進行統(tǒng)計學分析。

1.2 病史采集

記錄患者姓名、性別、年齡等信息；詢問患者1年內(nèi)Hp感染相關(guān)檢查結(jié)果，將患者分為Hp陽性組(包括現(xiàn)癥感染及既往感染)及Hp陰性組。

1.3 內(nèi)鏡設(shè)備

所有患者均以富士EG-L590ZW(FUJIFILM Co.，Tokyo公司，日本)藍激光內(nèi)鏡主機，MEPDH24型號放大內(nèi)鏡進行觀察。為了方便觀察，放大內(nèi)鏡頭端均裝有透明帽以便內(nèi)鏡在黏膜表面固定觀察。

1.4 內(nèi)鏡檢查

患者檢查前禁食至少8 h，禁水至少2 h，由一名有經(jīng)驗的放大內(nèi)鏡醫(yī)師進行檢查(該醫(yī)師之前有大于50例放大內(nèi)鏡診斷經(jīng)驗)。于檢查前20 min口服去泡去黏液劑[9-11]：西甲硅油乳劑30 mL+碳酸氫鈉1 g+鏈蛋白酶顆粒20 000單位；檢查前10 min含服利多卡因膠漿(10.0 g∶0.2 g)，并肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg。檢查首先應用富士放大內(nèi)鏡進行白光鏡下檢查，尋找病灶，發(fā)現(xiàn)有可疑病變后，應用醫(yī)用0.9%(質(zhì)量分數(shù))氯化鈉注射液對病變部位進行清洗，并對懷疑病變部位進行拍照處理，包括白光非放大模式照片，中等距離低倍放大照片及近距離高倍放大照片，并保證每組均有2～3張清晰規(guī)整的照片，保存相應的圖片后，可顯示病變微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)、腺管的結(jié)構(gòu)形態(tài)。同上，對放大內(nèi)鏡下考慮不存在萎縮、腸上皮化生的部位進行圖像采集，包括白光非放大模式照片，中等距離低倍放大照片及近距離高倍放大照片，并保證每組均有2～3張清晰規(guī)整的照片，保存相應的圖片后，可顯示病變微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)、腺管的結(jié)構(gòu)形態(tài)。

1.5 內(nèi)鏡評價標準

結(jié)合八木一芳的慢性胃炎放大內(nèi)鏡A-B分型[12]以及其他既往國內(nèi)外的放大內(nèi)鏡下胃炎分型[13-14]，將胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)分為如下6型：蜂窩樣：規(guī)則的上皮下毛細血管網(wǎng)相互連接形成蜂窩樣，中間可見圓形或橢圓形腺管開口(圖1A)；線圈樣：胃黏膜微結(jié)構(gòu)呈管狀，其間可見線圈樣黏膜下毛細血管網(wǎng)(圖1B)；溝狀：腺管開口呈溝狀變化，與細長的胃小溝連續(xù)，其間也可見殘留的橢圓形腺管開口(圖1C)；臍樣凹陷：胃黏膜周邊平坦，中央表現(xiàn)為臍樣凹陷，或伴有凹陷處微結(jié)構(gòu)消失(圖1D)；亮藍嵴：位于上皮細胞表面腦回樣結(jié)構(gòu)或嵴部的纖細、藍白色的線樣結(jié)構(gòu)(圖1E)；乳頭狀：呈乳頭狀的表面微結(jié)構(gòu)，胃小溝更深，乳頭狀上皮內(nèi)可見螺旋狀走行的毛細血管(圖1F)。其中蜂窩樣及線圈樣結(jié)構(gòu)考慮為非萎縮、非腸上皮化生的胃黏膜，溝狀、臍樣凹陷、乳頭狀為存在萎縮或腸上皮化生的胃黏膜。亮藍嵴為腸上皮化生胃黏膜。

1.6 胃黏膜活檢

在放大模式下應用美國波士頓科學公司的一次性活檢鉗分別對懷疑病變部位及不存在萎縮、腸上皮化生的部位進行病理組織學檢查，并在活檢部位以低倍放大模式進行圖像采集，留取清晰規(guī)整的照片。單發(fā)病灶在病變處活檢1塊；多發(fā)病灶，則每種病變在其中最明顯一個病灶處活檢1塊。標本應足夠大，達到黏膜肌層，不同部位的標本分開裝瓶。

圖1 ME-BLI下胃黏膜微結(jié)構(gòu)分型Fig.1 The micro surface pattern under ME-BLI

A：regular honey-like；B：regular coil-shaped;C：sulciform;D：umbilicus-like mucosa;E：light blue crest;F：papillary pattern；ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging.

1.7 病理組織學診斷

病理標本進行蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin， HE)染色，由醫(yī)院病理科經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師獨立進行診斷，采用我國慢性胃炎共識意見[15]的病理診斷標準進行評判。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料和等級資料采用頻率和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值評價使用ME-BLI診斷胃黏膜萎縮及腸上皮化生的臨床價值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共計納入153例患者，其中男性104人，女性49人，平均年齡(60.00±11.44)歲；對320處病變進行病理組織學檢查；其中104人經(jīng)病理組織學診斷為慢性萎縮性胃炎，49人經(jīng)病理診斷為慢性非萎縮性胃炎；年齡≥60歲者85人，年齡<60歲者68人；Hp陽性88人，Hp陰性20人，未查者45人。結(jié)果如表1所示。

2.2 ME-BLI下胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)與病理組織學關(guān)系

在153例患者中共計完成320塊病理組織學檢查，其中蜂窩樣98例，線圈樣53例，溝狀44例，臍樣凹陷50例，亮藍嵴10例，乳頭狀65例(圖1)，胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)與其病理組織學關(guān)系詳見表2。

2.3 ME-BLI對于萎縮胃黏膜診斷能力的評估

在320例標本中，159例胃黏膜標本經(jīng)ME-BLI診斷存在萎縮，其中99例標本經(jīng)病理學證實存在不同程度萎縮；161例胃黏膜標本經(jīng)ME-BLI診斷為非萎縮的胃黏膜，154例經(jīng)病理檢查證實為非萎縮的胃黏膜，詳見表3。應用ME-BLI對于萎縮胃黏膜診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為93.40%、71.96%、79.02%、62.26%、95.65%，Kappa值為0.58。

表1 患者一般資料及檢查結(jié)果Tab.1 General information and diagnosis (n=153)

M:male;F:female;HP:Helicobacterpylori.

表2 ME-BLI下胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)與病理組織學結(jié)果Tab.2 Micro surface pattern under ME-BLI

ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging;IM:intestinal metaplasia.

表3 ME-BLI對于萎縮胃黏膜組織的性質(zhì)判斷Tab.3 Value of ME-BLI in diagnosis of atrophy

ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging;IM:intestinal metaplasia.

2.4 ME-BLI對于腸上皮化生胃黏膜診斷能力的評估

在320例標本中，169例胃黏膜標本經(jīng)ME-BLI診斷存在腸上皮化生，其中156例標本經(jīng)病理學證實存在不同程度腸上皮化生；151例胃黏膜標本經(jīng)ME-BLI診斷為非腸上皮化生的胃黏膜，且經(jīng)病理檢查證實均為非腸上皮化生的胃黏膜，詳見表4。應用ME-BLI對于腸上皮化生胃黏膜診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為100%、92.07%、95.94%、92.31%、100%。Kappa值為0.92。

表4 ME-BLI對于腸上皮化生胃黏膜組織的性質(zhì)判斷Tab.4 Value of ME-BLI in diagnosis of IM

ME-BLI：magnifying endoscopy with blue laser imaging;IM:intestinal metaplasia.

2.5 ME-BLI下各胃黏膜微結(jié)構(gòu)對萎縮及腸上皮化生診斷的價值

對ME-BLI表現(xiàn)為溝狀、臍樣凹陷、乳頭狀胃黏膜與對應的病理檢查結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，分別計算上述3種胃黏膜微結(jié)構(gòu)診斷萎縮的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值與陰性預測值，上述3種胃黏膜微結(jié)構(gòu)對于萎縮診斷的靈敏度不同。詳見表5。

對ME-BLI表現(xiàn)為溝狀、臍樣凹陷、亮藍嵴、乳頭狀胃黏膜與對應的病理檢查結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，分別計算上述4種胃黏膜微結(jié)構(gòu)診斷腸上皮化生的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值與陰性預測值，上述4種胃黏膜分型對腸上皮化生診斷的靈敏度、特異度均不相同。詳見表6。

2.6 應用ME-BLI對于中至重度萎縮及腸上皮化生的診斷

在本實驗中，經(jīng)病理組織學診斷中至重度萎縮共91例，其中68例發(fā)生在臍樣凹陷與乳頭狀胃黏膜中(68/91)，上述兩種微結(jié)構(gòu)分型較其余微結(jié)構(gòu)發(fā)生中至重度萎縮的發(fā)生率更高，經(jīng)病理組織學診斷中至重度腸上皮化生117例，90例發(fā)生在臍樣凹陷與乳頭狀胃黏膜中(90/117)。臍樣凹陷及乳頭樣結(jié)構(gòu)對于中至重度萎縮及腸上皮化生診斷的靈敏度、特異度、準確度均高于其余微結(jié)構(gòu)。詳見表7、8。

表5 ME-BLI下各胃黏膜微結(jié)構(gòu)對萎縮診斷的應用Tab.5 Value of different surface pattern in diagnosis of atrophy in ME-BLI (%)

表6 ME-BLI下各胃黏膜微結(jié)構(gòu)對腸上皮化生診斷的應用Tab.6 Value of different surface pattern in diagnosis of IM in ME-BLI (%)

表7 ME-BLI對于中至重度萎縮的診斷Tab.7 ME-BLI in diagnosis of middle-severe atrophy (%)

表8 ME-BLI對于中至重度腸上皮化生的診斷Tab.8 ME-BLI in diagnosis of middle-severe IM (%)

3 討論

本研究在既往慢性胃炎放大內(nèi)鏡下分型的基礎(chǔ)上，對胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)進行了更加詳細的分型，包括蜂窩樣、線圈樣、溝狀、臍樣凹陷、亮藍嵴、乳頭狀，充分包含了放大內(nèi)鏡下可以觀察到的各種表面微結(jié)構(gòu)，已能較為全面的反映胃黏膜病變的細微結(jié)構(gòu)差異，并與病理組織學結(jié)果顯示了較好的相關(guān)性。

在本研究中，ME-BLI對于萎縮胃黏膜及腸上皮化生胃黏膜具有較好的靈敏度、特異度、準確度。

對于胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)的分型中，臍樣凹陷與乳頭樣微結(jié)構(gòu)對于中至重度萎縮及中至重度腸上皮化生診斷的靈敏度、特異度、準確度均高于其余分型，該結(jié)論提示對于表現(xiàn)為臍樣凹陷與乳頭樣微結(jié)構(gòu)的病變，需警惕中至重度萎縮與中至重度腸上皮化生，避免病變的漏診，對患者的隨訪有重要意義[16]。

腸型胃癌的黏液表型為腸型，其發(fā)生與胃黏膜腸上皮化生密切相關(guān)，因此內(nèi)鏡下腸上皮化生的診斷具有重要意義[17]。本研究顯示ME-BLI對腸上皮化生的胃黏膜具有較高的診斷能力。

溝狀、臍樣凹陷及乳頭狀微結(jié)構(gòu)對于萎縮、腸上皮化生診斷的特異度、準確度較好，但靈敏度較低，考慮為萎縮及腸上皮化生在放大內(nèi)鏡下有多重表現(xiàn)，目前尚無某一種特定分型可以包含放大內(nèi)鏡下萎縮或腸上皮化生的所有表現(xiàn)，故在此研究中將萎縮及腸上皮化生分為多種表現(xiàn)分型，單一某一種分型的靈敏度偏低，但綜合應用上述分型診斷的靈敏度、特異度、準確度均較高。